傅向华-心肌梗死现代诊断与治疗.doc

慢性稳定性心绞痛 –安全斑块 易损斑块-麻烦制造者 易损斑块 斑块破裂 – 急性血栓事件 急性缺血性心脏事件病变的病理形态 斑块破裂≈70% 狭窄≈20% 非狭窄≈50% 未破裂斑块≈30% 包括 内皮脱落 钙化结节 其他未知 有些未破裂斑块也可导致急性心脏缺血事件！！！ Acute Coronary Syndrome ＞19，000，000人死于动脉硬化，硬化性心血管病主要为冠心病 多数死者平时健康—无任何症状—突然死亡 现有的诊断、筛选方法尚难在心脏事件前识别出该类患者 心脏医生面临的挑战和机遇： 怎样认识动脉粥样硬化斑块？ 怎样及早识别易损斑块？ 提出预防MI和突发心脏事件的新方向。 新见解： 斑块破裂可无症状，但却促成斑块进展—狭窄 大量易损斑块相对无钙化 大量易损斑块相对无狭窄 全冠脉系统的易损性： 不只一个易损斑块 发现一个意味多个易损斑块可能存在 提示：全面评估整个冠状动脉树的重要性 目前研究业已认定： 易损斑块不只是限于易于破裂的斑块，而且包括可能发生血栓性并发症和进展迅速的斑块。 易损斑块不是导致ACS-AMI-猝死的唯一罪犯因子。 易损血液（易于发生血栓的高凝血液） 易损心肌（易于发生致命性心律失常的心肌） 两者也同样对预后起重要作用。 始动心脏事件为易损斑块 预后则主要取决于血液易损性（血栓形成与化解）和心肌易损性（致命性心律失常） 易损病人较易损斑块更全面妥贴。 TIMI 危险积分 年龄65 三个或以上心脏危险因素(吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、高龄等） 严重的心绞痛症状 (过去24小时内发作2次) 冠心病史(冠脉存在50%狭窄) ST段改变 (0.5mm) 心肌坏死标志物升高 7天内应用阿司匹林 Artman et.al. JAMA 2000;284:835-42 TIMI Risk Score For UA/NSTEMI TIMI Risk Score vs Prognosis in Unselected Patients (TIMI 3 Registry) Prognostic Value of Troponin T or I in ACS: A Meta-analysis Inflammation, ACS, and CD-40L Soluble CD-40L in ACS Multimarker Strategy in ACS ACC2004公布SYNERGY研究结果 依诺肝素可被认为是ACS的一线药物 无论采用保守治疗还是介入治疗，均应优先考虑依诺肝素作为初始的抗凝血酶治疗药 治疗全程使用依诺肝素效果最佳 在PCI治疗中，可降低冠突发性闭塞、颅内出血和紧急CABG的发生率 依诺肝素在早期积极治疗中安全有效 血小板抑制剂的作用位点 （二）ACS-PCI治疗 AMI病人的治疗见下述“AMI的治疗现况”； UA/NSTEMI病人的介入治疗时机有两种意见：早期介入和稳定后介入，其各有利弊，尚无定论。 不主张应用增加心率的短效制剂 可选用地尔硫卓 30-60mg 3-4/d 合并应用β-阻滞剂时，可选用二氢吡啶类药物 变异心绞痛效果好 避免应用于左心衰竭 过缓性心律失常 AVB 、SSS 与β-阻制剂合用时减量 硝酸脂类 扩张心外膜正常与异常的冠脉，解除冠脉痉挛 抑制血小板引起的血栓形成 静脉应用 5-10ug/min开始，每5-10 min增加剂量至有效剂量 通常在50-100ug/min 为避免耐药，最好每天有6-10小时空白期 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 适用于高血压、心功能不全或已有心肌梗死病史者 常用 开搏通 初始 12.5mg 3/d 增至目标剂量25-50mg 3/d 不耐受者换用ARB 如科素亚、代文 ATPⅢ指出，冠心病主要与LDL-C增高有关，调脂治疗的首要目标是降低LDL-C。 强调将冠心病或有冠心病等危症的病人的血清LDL-C控制在100mg/dL以下。 GUSTOⅡ和PURSULT两个大规