诊断证明书（病历摘要、病历影本）申请须知.doc

診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知 1040910（12）修訂 931013制定 壹、各項診斷證明書費用表： 診斷書別金額備 註甲診2500 ㄧ、病歷影本收費標準：基本費 二佰元，加病歷複製每張紙五元。（931013修訂，依據桃園縣政府衛生局桃衛醫字第0930037484號函辦理） 二、所有診斷證明書、病歷摘要、病歷影本均需加蓋本院關防始可生效。 三、每日夜間9點至翌日上午8 點、週六、日下午及國定假 日無開立診斷證明書服務， 有需要者請於次日至櫃檯 掛號辦理。 四、複製電子病歷光碟片每張200元，超過 一片光碟，每片加收100元。 (電子病歷包含門診病歷單、醫療影像 報告單、血液檢驗報告、出院病摘四 大類)乙診200 就醫證明50 死亡診斷書（中文）第四份起收費100 死亡診斷書（英文）第四份起收費200 傷病診斷書150 大陸來台證明250 出生證明(第二份起收費)100 感冒疫苗診斷書100 保險公司證明費（摘要）1000病歷摘要（中、英文）400 重大傷病證明書100 SARS英文診斷證明200 數位影像光碟200傷口照片（光碟）50複製電子病歷(光碟)200 注意事項： 診斷書可影印、無時效性（須收掛號費120元及影印費用50元、因是影印故不另外用印，但需加蓋與正本相符之印章，開立日期亦與原開立日期相同）。 每日夜間9點至翌日上午8點、週六、日下午及國定假日無開立診斷書服務， 有需要者（限當日有提出申請者），請於次日至櫃檯掛號辦理（免掛號費）。 3. 在開立前：先問清楚「患者基本資料」是否正確，確認後才列印（診斷書）。 4. 病人資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全或不符合資格者恕不受理，尚祈 見諒！ 5.非工作日申請者可先行收件，於上班日時則以最速件處理，如有不便敬請見諒。 貳、診斷書開具規定： 一、甲診： （一）申請資格：本人。 （二）所需證件：國民身分證正本、健保卡（雙證件） 二、乙診、就診、重大傷病證明書、傷病診斷書： （一）申請資格： 1.本人。 2.代理申請者：需為配偶、法定代理人、直系親屬、兄弟姊妹。 （二）所需證件： 1.本人申請：國民身分證正本、健保卡（雙證件） 2.代理申請者： ?病人本人身分證正本、健保卡（雙證件） ?代理申請人之國民身分證正本、健保卡（雙證件） ?病人親自簽署之委託書正本。 三、出生證明： （一）申請資格： 1.本人申請： ?成人：本人。 ?未成年：法定監護人。 2.代理申請者：需為配偶、法定代理人、直系親屬、兄弟姊妹。 （二）所需證件： 1.申請新生兒出生證明：母親及父親之身分證，於上班時間至3F護理站申請。 2.申請以前的出生證明：母親及父親之身分證，於上班時間至護理部申請。 3.本人申請：國民身分證正本、健保卡（雙證件） 4.代理申請者： （1）病人本人母親及父親之身分證。 （2）申請者本人親自簽署之書面委託書正本。 （3）代理申請人之身分證件正本及健保卡雙證件（可證明為上述親屬關係， 如戶口名簿）。 四、死亡診斷書： （一）申請資格：亡者之配偶、直系親屬。（亡者無配偶、子女則由兄弟姊妹、法定代理人）。 （二）所需證件： 1.具繼承權人之身分證正本及健保卡（雙證件）。 2.申請人之證明文件（可證實為上述親屬關係，如戶口名簿）。 五、病歷摘要、病歷影本： （一）申請資格： 1.本人。 2.代理申請者：需為配偶、法定代理人、直系親屬、兄弟姐妹。 3.未成年人：病人本人未滿20歲，需由法定代理人提出申請。 4.保險公司 5.衛生、治安、司法或司法警察等機關。 （二）所需證件： 1.本人申請：病人本人身分證正本及健保卡（雙證件）。 2.代理申請者：由病人本人授權法定代理人（親屬）提出申請。 （1）委託人之身分證正本及健保卡（雙證件）。 （2）代理申請人之證明文件： a.親屬代申請： ◎委託者之身分證正本及健保卡（雙證件）。 ◎被委託之親屬身分證正本及健保卡（雙證件） ◎申請人親自簽署之委託書。（須載明