心源性脑栓塞的病因及发病机制.doc

PAGE  PAGE 11 心源性脑栓塞的病因和发病机制?? HYPERLINK / \t _blank 天欣泰血栓心脉宁?????? 更新时间：2007-10-29? 一、心房纤颤 ??? 心房纤颤(atrial?fibrillation，AF)是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约20％的AF有风湿性瓣膜病，70％为非瓣膜性心房纤颤，其余10％为无明显心脏病的AF。Framingham研究资料表明AF造成脑栓塞的危险因素为正常人群的17倍。据一组尸检资料表明各种原因造成的AF中，15.8％的患者存在左心房血栓，对照组仅1.7％。左心室血栓仅占1％。AF患者中32.2％?发生脑栓塞，而对照组为11％。随着AF病程的延长，脑梗死的频率也随之增高。非瓣膜性心房纤颤(nonvalvular?atrial?fibrillation，NVAF)在60岁以上人群中约占2％～5％，其发生频率随年龄增加而增高。NVAF是心源性脑栓塞的主要原因，据Framingham研究资料提示NVAF引起脑栓塞的频率是正常人群的5倍。NVAF患者中如年龄较大、合并充血性心力衰竭，或高血压、过去有过卒中历史则其危险因素增高。其他危险因素尚包括最近有慢性心律失常历史，左室壁异常，左心房扩大等。甲亢患者约10％～30％发生AF，但仅占NVAF的2％～5％，如包括隐匿性甲亢患者则其比例可高达30％。病窦综合征(sick?sinus?syndrome，SSS)也是引起心律失常的常见原因，多见于老年人，由于冠脉缺血引起。也有的是心肌病引起，或由于窦房结变性所致。因心动过缓伴发阵发性心动过速和心房扑动或纤颤，也可造成脑栓塞。 ??? 二、心肌梗死 ??? 急性心肌梗死后2～4周内发生脑栓塞的比例约为2.5％，栓子多来源于左心室血栓。运用二维超声心动电流图可测出30％～35％的良性心肌梗死后2～11天内左心室内存在血栓。造成左室血栓的危险因素包括部分心室壁活动障碍或不活动，心内膜表面受损或左心室血流持续不正常。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中35％可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者2年的资料发现有10％～15％发生脑栓塞，绝大部分发生在最初3个月，尤其在?10天以内。 ??? 三、扩张性心肌病 ??? 有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒(乙醇中毒、化疗药物中毒如阿霉素等)、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。但原发性心肌病主要见于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律失常较常见，约20％～30％可发生室性心动过速或慢性心房纤颤，预后很差，常导致猝死。各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小的血栓，尤其在心尖部，因该处血流滞留较严重。一组尸检资料表明约78％的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。 ??? 四、房间隔动脉瘤 ??? 房间隔动脉瘤是指卵圆孔部位的组织过多，长度至少达1.5cm，以至在左右心房间移动至少?1.5cm幅度。据尸检资料统计在正常人群中约1％有房间隔动脉瘤。几乎所有的房间隔动脉瘤内常有血栓形成，因此由右心至左心的非常规的栓子可以成为脑栓塞的原因之一。 ??? 五、心瓣膜病 (一)风湿性心脏病 ??? 风湿性心脏病中约有20％发生脑栓塞，其病理基础常常是二尖瓣狭窄或狭窄反流并存。单纯二尖瓣反流或主动脉病变较少发生栓塞。 ??? 1.二尖瓣狭窄?绝大多数二尖瓣狭窄起源于风湿性心脏病。在伴有心房纤颤或心力衰竭的大部分患者中均有左心房血栓形成。据一组尸检资料表明，不论有无栓塞历史，约15％～17％的风湿性心脏病患者存在左心房血栓。即使在轻度二尖瓣狭窄的患者中也有血栓形成。因此，脑栓塞或身体其他部位的栓塞常作为二尖瓣狭窄的首发症状出现。如合并心房纤颤，则发生脑栓塞的危险性将增加；二尖瓣狭窄的病史愈长，发生脑栓塞的危险性也愈大。二尖瓣狭窄的外科修复手术也增加栓塞的危险性。 ??? 2.二尖瓣反流?二尖瓣反流常发生在缺血性或风湿性心脏病合并二尖瓣脱垂或乳头肌功能不全的病例。严重时，心房内膜表面可形成溃疡而导致血栓形成。当合并心房纤颤时，更易造成栓塞。??? (二)二尖瓣脱垂 ??? 据统计二尖瓣脱垂的患病率约占4％。临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎(可达正常人群的8倍)，二尖瓣反流，心律失常，猝死，非细菌性血栓性心内膜炎，脑和视网膜缺血等。尸验资料及超声心动电流图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为是导致脑和视网膜缺血性病变的因素。某些文献报道约35