缺血修饰白蛋白在冠脉搭桥术后心肌缺血再灌注损伤的应用研究缺血修饰白蛋白在冠脉搭桥术后心肌缺血再灌注损伤的应用研究.doc

摘要】 　　目的 以冠脉搭桥术后心肌缺血再灌注损伤（IRI）为基础，持续动态研究缺血修饰白蛋白（IMA）在心肌损伤方面的临床应用价值。方法 通过钴结合白蛋白（ACB）实验间接反映IMA水平。使用HITACHI7600全自动生化分析仪进行天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶MB同工酶（CKMB）、高敏C反应蛋白（hsCRP）、ACB等6项参数的测定。观察并研究分析40例患者冠脉搭桥手术前后ACB、AST、LDH、CK、CKMB、hsCRP等参数的变化趋势并加以比较；对术前冠脉病变患者分组并统计分析其ACB、hsCRP浓度；比较冠脉搭桥术后长病程组和短病程组ACB、AST、LDH、CK、CKMB等参数的变化。结果 在反映心肌缺血再灌注损伤方面，IMA水平和CKMB活性有较高的敏感性。术前冠脉三支及三支以上病变患者有较高的IMA水平。术后第1天CK、CKMB均升高的30例患者在术后第4和5天的IMA水平仍然维持在较高状态。ACB浓度在长病程组和短病程组的各时间点变化中没有交叉，且各时间点短病程组均高于长病程组，由于ACB越低，IMA水平越高,显示IMA水平在长病程组保持高位运行，升高幅度高于短病程组。结论 IMA在诊断心肌IRI有较高的敏感性，在评估心肌缺血程度及冠脉搭桥术后住院病程方面有一定的临床价值。 【关键词】 冠脉搭桥术；缺血再灌注损伤；缺血修饰白蛋白；钴结合白蛋白 　　随着冠状动脉旁路移植术的建立和推广，由于心脏停跳心肌所经历一定时间缺血后，再灌注可能使原有的心肌缺血性损伤反而加重，即发生心肌缺血再灌注损伤（IRI）。从广义讲心肌IRI应包括冠状动脉旁路移植术后使术前缺血的心肌重新获得血液供应造成的损伤以及手术过程中由于心脏停跳和复跳引起缺血、缺氧而导致的心肌IRI，只不过两种损伤会叠加引起同样的临床表现。心肌IRI的临床改变包括再灌注心律失常、心肌顿抑、再灌注心肌损伤等病理状态〔1〕。再灌注心律失常、心肌顿抑阶段为可逆性心肌损伤，而再灌注心肌损伤是心脏缺血的严重状态，多为心肌损伤的不可逆病理改变状态。心肌IRI是一个复杂的病理生理过程，自由基、钙超载、心肌纤维能量代谢障碍、中性粒细胞、血管内皮细胞、细胞黏附分子与细胞凋亡等均可能参与IRI，这一领域是近年研究的热点，其中缺血修饰白蛋白（IMA）作为灵敏的缺血指标在国内外受到广泛关注。文献多见报道IMA用于心肌缺血的早期诊断〔2〕，但目前关于IMA用于心肌IRI动态监测的临床研究甚少，尚处于初始阶段。本文结合传统心肌标志物、高敏C反应蛋白(hsCRP)研究分析IMA在冠脉搭桥术后心肌IRI中的应用价值，为临床防治提供依据。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　入选研究病例共40例，男25例，女15例，年龄45～69（平均59±7）岁，均行冠状动脉造影检查，术前诊断急性心肌梗死7例，不稳定心绞痛19例，不稳定心绞痛、陈旧性心肌梗死9例，陈旧性心肌梗死5例；同时合并高血压22例，糖尿病9例。所有病例中冠状动脉单支病变5例，冠状动脉双支病变9例，冠状动脉三支病变26例，左主干病变8例。 　　1.2 实验分组 　　冠状动脉两支病变及单支病变患者为冠脉病变A组；冠状动脉三支病变及三支以上病变患者为冠脉病变B组。术后第1天CK、CKMB均比术前升高的患者为观察C组。术后住院病程15～25 d的患者为短病程组；术后住院病程26～49 d的患者为长病程组。冠脉病变A组患者共14例，男9例，女5例，年龄45～68（平均57±7）岁；冠脉病变B组患者共26例，男16例，女10例，年龄45～69（平均61±6）岁。观察C组患者共30例，男21例，女9例，年龄45～69（平均61±7）岁。短病程组患者共23例，男16例，女7例，年龄49～69（平均61±6）岁；长病程组患者共17例，男13例，女4例，年龄45～69（平均59±8）岁。 　　1.3 手术方法 　　全部病例均在全麻（静吸复合麻醉）、低温（28～30℃）、体外循环下行冠脉搭桥手术，正中胸骨切口，气管插管，升主动脉插管，在主动脉根部灌注心脏停跳液（冷高钾含氧血停跳液），冰泥心肌保护。体外循环使用膜式氧合器及人工心肺机，桥血管来源于自身左乳内动脉、大隐静脉，术中根据病情选用盐酸地尔硫卓、山莨菪碱、硝酸甘油、盐酸多巴胺稳定血压及心率。辅助循环完成后，心脏复跳逐渐脱机，拔出主动脉插管，鱼精蛋白中和肝素，术后纵隔、心包引流。 　　1.4 研究及测定方法 　　观察40例患者手术前、术后第1、2、3、4、5天天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶（CK