开腹肝癌局部消融治疗指南开腹肝癌局部消融治疗指南.doc

肝癌局部消融治疗规范（指南）第三部分： 开腹肝癌局部消融治疗规范（草案） 前言：(共性) 原发性肝癌（简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤，虽然外科手术曾是唯一有望治愈肝癌的治疗手段，由于多数肝癌病例伴有肝炎、肝硬化等严重肝病，使总体手术切除率只有对于不适于手术切除的肝癌，近年兴起了以局部消融及毁损为目的的研究技术已相继成不能手术切除肝癌的主要治疗手段。CT和MRI；治疗途径有经皮、经腹腔镜和经开腹手术三种。射频消融治疗的特点一是直接作用于肿瘤，具有高效快速的优势；二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可以反复应用。局部消融治疗在过去的十几年获得较快发展，由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效已与手术切除相近，因此被认为是小肝癌除了手术切除肿瘤以外的局部根治性治疗手段之一。 1.2 局部消融治疗原理及分类(共性) 肿瘤诱导性坏死可通过肿瘤直接接触特定的化学物质或改变其温度来实现，按原理局部消融治疗可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法(即往病灶内注入化学物质，如无水酒精、乙酸等)使局部组织细胞脱水、坏死、崩解，从而达到灭活肿瘤病灶的目的，目前应用于肝癌治疗的主要有瘤内无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)、瘤内无水乙酸注射(percutaneous acetic acid injection，PAI)等。物理消融则是通过加热局部组织或冷冻局部组织灭活肿瘤病灶的治疗方法，主要有射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)、微波固化术(microwave coagulation therapy，MCT)、冷冻治疗(cryoablation)、高强度聚焦超声(high intensive focused ultrasound，HIFU)、激光消融治疗等。本规范以下部分以射频消融术为代表，适合于微波固化术，并可供其它局部消融治疗方法参考。 1.3 肝癌射频消融治疗途径的选择（共性） 由于各种途径射频消融具有各自的特点和优缺点，那么选择射频消融治疗途径的原则应是以安全、有效及联合治疗为基础，发挥各种途径的优点，即在安全治疗的前提下，宜选择能达到完全消融（有效性高）的方法，符合射频消融的规范化操作要求，必要时联合其它治疗方法，争取最佳疗效。一般来讲经皮穿刺射频消融是用于肝内的单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm者。经腹腔镜射频消融治疗适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者。开腹射频消融治疗适用于上述2种方法难以实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者以及辅助手术治疗。对于高风险部位的肿瘤，包括肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌或位于肝门区、肝包膜下等部位，应该尽可能采用开腹手术直视下（部分可采用经腹腔镜）进行消融治疗，以便对邻近的脏器进行隔离保护。各种途径射频消融具体的适应证与禁忌症需参照各个部分有关的详细内容。 1.4 开腹肝癌射频消融的特点 开腹手术探查可以对主要病灶、周围的子灶及肝周围侵犯或转移情况做全面观察，术中超声可以发现一些术前影像所不能发现的小病灶。开腹行射频消融可以同时行原发病灶切除或肝内较大的肿瘤切除，并可以进行肝门血流阻断，增加肿瘤坏死范围。对一些邻近膈肌、胃肠等其它重要脏器的肿瘤，可以充分游离肝脏、用纱垫隔离，避免导致邻近脏器的误伤。对于凝血功能差、容易出血的患者，可有效控制出血。在肝癌射频消融的同时，可切除与肿瘤临近的胆囊或有胆囊结石的胆囊，对脾功能亢进者可行脾动脉结扎等处理。开腹行肝癌射频消融, 减少局部复发率。 二、开腹肝癌射频消融治疗的选择（治疗目的与原则、适应证、禁忌症） 2.1 治疗目的（共性） 肝癌射频消融技术，已从最初为不适于手术切除肝癌的局部治疗方法，发展到即使可以手术切除者也可以选择的替代治疗方法，或作为肝切除手术的辅助治疗手段，是外科治疗技术的延伸。射频消融的治疗目的是对有根治条件者行根治性肿瘤消融，对没有根治条件者行姑息性治疗。 2.2 治疗原则（共性） 射频消融治疗的基本原则是坚持安全、有效、联合治疗，包括以下内容： （1）射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为，预测射频消融的可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施和步骤； （2）治疗前充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案和策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗； （3）选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程； （4）适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。 2.3 开腹肝癌射频消融的适应证与禁忌症 2.3.1适用范围 （1）疑肿瘤切缘有癌细胞残留者