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成人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎研究进展 2014-09-04 09:02来源：丁香园作者：sd3212 字体大小 -|+ 本文编译自 Expert Rev Respir Med 杂志近期在线发布的一篇综述，文章原作者为来自美国 MedStar 华盛顿医院中心的 Christian Woods?和 Gene Colice 医生。 摘要 随着耐甲氧西林葡萄球菌菌株所致感染的增加，以及机械通气支持的大量使用（尤其是慢性病患者的大量使用），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）已成为医院获得性肺炎的的一个主要病因。通常而言，社区获得性 MRSA 肺炎常继发于流感样疾病，且多见于年轻患者，但其发病率近年也在上升。 对 MRSA 肺炎保持高度警惕，以及尽早使用适当的抗生素是成功治疗此类疾病的关键因素。但即使是获得了早期诊断和适当治疗的 MRSA 肺炎，其死亡率仍然居高不下。本文将对医院和社区获得性 MRSA 肺炎的历史差异，临床特点，及其诊断与治疗进行一综述。 概述 从历史上看，金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎（CAP）的一种罕见致病菌，其在所有 CAP 病因中所占的比例小于 5%，且主要发生于患有流感人群中。而在医院获得性肺炎中，金黄色葡萄球菌也是其较为罕见的原因，并以老年患者最为常见。在过去的 25 年中，由 MRSA 引起的葡萄球菌感染比例大幅增加。 而 MRSA 肺炎增加的部分原因，则与医院重症监护病房的实践变化有关。因为，危重患者（尤其是慢性病患者）延长的机械通气支持，近年来已经变得非常普遍。据估计，MRSA 在所有医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）病因中所占的比例，已经达到了 20~40%。 众所周知，对于与医疗保健机构接触很少或根本没有接触的人群而言，社区获得性 MRSA（CA-MRSA）是其皮肤和软组织感染的一种常见原因。 尽管传统的医院获得性 MRSA 菌株所包含的葡萄球菌盒式染色体 MEC（SCCmec）为 I-III 型，而 CA-MRSA 多含有 SCC MEC IV 型。CA-MRSA 也被发现含有编码 Panton-Valentine 杀白细胞素（PVL）的基因，PVL 是一种与组织坏死相关的毒素，可能因多形核白细胞的破坏而形成。 2002 年，Gillet 等报告了法国 16 例由 CA-MRSA 引起的 CAP，其分离到的菌株含有 SCCmec IV 和 PVL。与医院获得性或呼吸机相关性 MRSA 肺炎不同，该研究中的 CA-MRSA 肺炎多发生在非常年轻，且更为健康的人群；患者往往先出现流感样症状，死亡率很高（63%）。 2006 年，Hagman 等报告了在 2003-2004 年的流感季节，来自美国九个州的 17 例 CA-MRSA，其中 15 例是由 MRSA 所引起，而且所有这 15 例患者的分离菌株均携带型 SCCmec。 在该研究中，患者的中位数年龄为 21 岁；70% 以上无基础合并疾病；死亡率为 29%。5 例死亡者中，有 4 例为 MRSA 引起的肺炎。无论是在社区还是卫生保健机构中，MRSA 都依然是肺炎患者的一个重要致病原因。 Kollef 等曾对 2002 年 1 月至 2004 年 1 月期间，在美国 59 家医院就诊的 4543 例肺炎患者进行了一项调查，这些患者的诊断均经细菌培养证实。结果发现，分别有 8.9%CAP，22.9% 的 HAP，26.5% 医疗保健相关性肺炎（HCAP），以及 14.6% 的 VAP 是由 MRSA 引起。 最近的一项研究报告了 2011 年在加拿大 11 家医院就诊的 MRSA 肺炎的流行病学及其预后。结果有 161 例患者被确定为 MRSA 肺炎。其中，45 例（28%）为 CAP，90 例（56%）为 HAP，26 例（16%）为 HCAP，并有 23 例（14%）为 VAP。MRSA HAP 和 MRSA VAP 的平均发生率分别为 0.32/ 万患者天，和 0.30/ 千呼吸机天。 CA-MRSA 与医院获得性 MRSA 之间的比较 CA-MRSA 和医院获得性 MRSA（HA-MRSA）之间有重要的差异（表 1），而且两者需要通过分子学检验来进行鉴别。在脉冲场凝胶电泳检验中，大多数的 MRSA 分离菌株属于传统的 USA-100 或 USA-200 克隆组。 尽管，几乎所有的 MRSA 分离株都携带 mecA 基因（该基因是 SCCmec 的一部分），但 HA-MRSA 菌株往往带有较大的属于 I 型，II 型或 III 型的 SCCmec；很少携带 PVL 基因；而且其大多数菌株常常对非β内酰胺类抗生素耐药。 与之相反，大多数的 CA-MRSA 菌株在脉冲场凝胶电泳检验中属于 USA-300 克隆组。而且这些菌株倾