低钾低钠818.pdf

我如何补钠、补钾 南京儿童医院重症医学科 胡晓晨 病例一 ? 患儿，男，8岁，因“发热三天，头晕、乏力伴恶 心呕吐二天”入院，心电图提示窦性+异位心率， 窦速，IIIo房室传导阻滞，室性早搏，室性逸搏， 放置临时心脏起搏器后转入PICU. ? 入院查体:P70次/分，R 23次/分， BP106/65mmHg,神志清楚，精神萎靡，颜面部浮 肿，两肺呼吸音粗，未及罗音，心音低钝，心律 齐，未及杂音，腹软，肝脾未及肿大，四肢无浮 肿，肢端凉。 ? 诊断：暴发性心肌炎、心源性休克、心律失常、 急性上呼吸道感染 ? 经抗病毒，营养心肌，甲强龙、丙球冲击及其它 对症支持治疗，患儿渐出现进行性肝脏肿大，全 身水肿，心脏B超提示全心扩大，加用速尿减轻 容量负荷 水潴留？盐丢失？ ? 入院时电解质正常，半个月后出现低钠血症 120mmol/L,低钾血症2.5mmol/L 病例二 ? 患儿，男，四月，因“发热一周，反复抽搐 三天”入院。 ? 查体：神志模糊，呼吸稍促，全身未及皮疹 ，前囟饱满，颈软，两肺呼吸音粗，未及罗 音，心音有力，腹软，肝脾未及明显肿大，SIADH? CSW? 四肢活动自如，双侧腱反射亢进，巴氏征阳 性。 ? 入院诊断：化脓性脑膜炎。 ? 入院五天，鼻饲喂养，无吐泻。血钠降至 115mmol/L。 低钠血症的概述 ? 低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱 ? 住院患者的发病率在15%-30% ? 急性严重的低钠血症有极高的致死率 ? 过度快速的纠正慢性低钠血症可以导致严 重的神经系统并发症，甚至死亡 病因 血容量正常 高血容量 低血容量 SIADH SIADH 充血性心衰 腹泻 肾上腺功能不全 肾功能衰竭 呕吐 中枢神经系统疾 肾病综合征 烧伤 病 肺部疾病 肝硬化 胰腺炎 SAIDH,抗利尿激素分泌异常综合征 ADH对水钠代谢的调节 ? 细胞外液渗透压升高刺激 渗透压感受器，引起口渴 喝水，ADH释放，???用于 肾远曲小管和集合管对水 重吸收，同时抑制醛固酮 分泌 减少肾小管对钠的重 吸收，从而增加细胞外液 量，降低血浆渗透压。 Zieq J.Acta Paediatr,2014,103(10):1027-1034 抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH ? 住院病人低钠血症的常见原因 ? ADH分泌不当引起 ? 低尿量、低钠血症、尿钠增高 ? 诊断依据： ? 血钠＜135mmol/L,血浆渗透压降低 ? 尿渗透压升高 ? 尿钠＞40mmol/L ? 肾上腺、甲状腺、肾脏功能正常 ? 周围组织无水肿或脱水现象 ? 生理盐水不能纠正低钠，限水治疗可纠正 ? 治疗： ? 限水，儿童40-60ml/kg.d ? 对有严重症状的低钠患者，可缓慢输注高 张钠，同时予速尿脱水 ? 及时监测血钠值，通常每天升高不宜超过 8mmol/L 脑性耗盐综合征 CSWS ? 病因：闭合性头部外伤，神经系统手术， 颅内感染，肿瘤等 ? 临床表现： ? 低血容量（厌食、恶心呕吐、表情淡漠、 晕厥） ? 低钠血症 ? 体重下降，出入量负平衡 ? 肺动脉楔压＜8mmHg,CVP＜6mmHg ? 治疗： ? 生理盐水快速补足血容量，改善微循环 ? 轻中度低钠（125-135mmol/L)口服补 ? 重度低钠（＜125mmol/L)高渗盐水补 ? 补钠速度24H＜10mmol/L ? 氟氢可的松可促进钠重吸收 诊断低钠血症要注意的关键问题 ? 急性OR慢性？ 急性症状性低钠需要立即抢救 ? 询问用药史 ? 询问病史 ? 寻找有无急性疾病的证据 ? 寻找有无已存疾病 ? 急性低钠 的治疗 ? 3%NaCl最好通过中心静脉给予 ? 治疗目标是将血钠水平升至120-125mEq/L 或直到惊厥停止 ?