喉癌的外科治疗.pdf

癌的外科治疗 江省肿瘤医院 郭良 喉主要有呼吸、发音及吞 咽保护功能。自从1873 年Billroth 行喉癌首次 全喉切除术成功以来，于20 世纪40-50 年代始通过对喉的胚胎学及解剖学的深 入研究，各种喉癌的喉部分切除手术逐渐发展和完善。喉癌的外科治疗强调以根 治为主逐渐发展到根治的前提下保留喉的部分或全部喉功能，不增加局部复发率 前提下提高病人的生存质 。形成喉癌治疗的功能性外科。 现经国内外临床大 研究，认为各类型的喉癌只要掌握合理的手术适应症， 行喉部分切除术与全喉切除术相比不增加局部复发率，提高了生存质 。 喉癌的首次治疗非常重要，喉癌的治疗有放疗、手术、化疗及内窥镜下激光 治疗及相互联合综合治疗等，现阶段手术是一个主要的治疗手段。如有手术适应 症要多考虑①肿瘤因素：肿瘤部位、生长方式、T 分级等生物学特性②病人的因 素：年龄、心肺功能、职业、个人爱好及顺应性③医院及医生的队伍因素：设备、 医生的外科手术技巧及专业知识、护理队伍及康复队伍等。 喉癌的手术分类： 2003 年屠规益教授认为结合实际情况便于学术交流，建议统一命名，分类如 下： ①声带切除术； ②喉垂直部分切除术； ③喉额侧部分切除术； ④喉扩大垂直部分切除术； ⑤喉声门上水平部分切除术； ⑥喉声门上水平垂直部分切除术 （3/4 切除）； ⑦喉环状软骨上部分切除术I 型 （CHP）； ⑧喉环状软骨上部分切除术II 型 （CHEP）； ⑨喉近全切除术 （pearson’s）； ⑩喉全切除术； 11 喉近全切除环咽吻合术 （Arslau 或Vega）； 12 喉次全切除会厌整合术 （Tucker）； 喉癌原发灶外科治疗 声门上型喉癌：T1、T2 癌变 （包括肿瘤累及舌根粘膜、会厌谷、梨状窝内侧 壁）近年大多学者研究认为是喉声门水平部分切除术最佳适应症。对T3 病变中 累及会厌前间隙及T4 病变轻度舌根深度肌层累及病变也适合此手术，术中宜切 除舌骨。贾深山2006 年报告163 例I—IV 期5 年生存率100%、77.9%、54.2%、 33.3%。发音均良好，拔管率达91.4%。本人2002 年报告30 例3.5 年生存率为 89.5%和77.8%，拔管率为96.7%，发音均良好。认为用甲状软骨外膜内翻与喉室 切缘粘膜缝合，减少梨状窝内壁粘膜游离范围，甲状软骨与舌根肌肉缝合时，由 舌根粘膜下进针，并尽可能多带肌肉，使其与甲状软骨板断端紧密缝合，可提高 发音质 ，减轻 咽，提高拔管率。黄志刚2008 年报告32 例T1-2 声门上型喉 癌采用内窥镜下CO2 激光治疗，5 年生存率为90.6%，T1：95.6%、T2：78.2%。 肿瘤位于舌骨上会厌预后较好，舌骨下会厌容易复发。优点为喉功能保存好，创 伤小。T3、T4 病变中累及一侧声带、声带突、声带活动受限或固定，宜行喉水 平垂直部分切除术 （3/4 切除术），可切除一侧喉的杓状软骨，屠规益1997 年报 告76 例5 年生存率II 期100%、III 期84%、IV 期74%，发音良好率92%，拔管 率78%。局部复发率11.6%。肿瘤如累及双侧声带、前联合及甲状软骨板骨膜未 破坏、声门下不超过1cm 可行CHP 手术，据周梁2005 年报告32 例声门上型喉癌 T2T3 病变行CHP 手术，3、5 年生存率95.7%、66.6%，发音良好，100%拔管。刘 明波2005 年报告17例拔管率88.2%，保留双侧杓状软骨可以减少 咽，提高拔 管率。 对部分T3、T4 晚期病变中不适合行部分喉切除，或者病变可以行喉部分切 除，但由于高龄，顺应性较差，或有心肺功能不全，难以克服 咽，造成吸入性 肺炎的病例，只要能保留病变较轻一侧杓状软骨或杓间区利用连续的喉气管粘膜 瓣宽约 1—1.5cm，另外可用下咽粘膜加宽或利用部分颈前肌膜缝合形成一个直 径为0.5cm 的发音管（pearson’s 手术）可保留病人的发音功能。避免进食呛 咳，提高病人的生存质 。唐平章1998 年报告57 例T3、T4 病变采用Pearson’s 手术，术后发音成功率 93.3%，3 年生存率 67.5%。对于喉内肿瘤全部浸润，肿 瘤外侵累及邻近组织，宜行喉全切除术。 声门型喉癌 T1、T2 病变可以采用激光、放疗、手术均达90%以上可得到相近的5 年生存率， 但各有优缺点，应结合实际情况进行选择。黄志刚等国内外作者认为内窥镜下 C