国际高难斜坡脑膜瘤的手术.pdf

国际高难斜坡脑膜瘤的手术 　　 　　斜坡脑膜瘤累及脑干的肿瘤因涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环、脑室 通路以及鞍区、松果体区、岩骨－斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等 脑的重要结构或功能区，关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功 能，任何一处的手术损伤，都可能引起重大的神经功能障碍。并且，此类病变多处于 脑或颅底深部，手术显露困难，因而既要切除肿瘤，又要最大限度地避免损伤脑干、 颅神经、重要血管等临近的脑重要结构，手术难度较大，要求有良好的神经解剖基 础、先进的显微手术及神经监测等配套设备，尤其是必须有扎实的显微手术技巧和丰 富的手术经验。 　　 　　脑干前上方主要涉及有第三脑室、下丘脑、垂体、脑底动脉环等重要组织结构， 常见的肿瘤类型有垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般都是瘤体 较大时从前方向后推挤中脑，脑干症状多不明显，肿瘤较易与脑干分离。②脑干后上 方主要涉及有松果体区、小脑幕、大脑大静脉等组织结构，常见的肿瘤类型有生殖细 胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水、上视困 难等症状，根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。③脑干前方主要涉及有岩骨 －斜坡、基底动脉、颅神经等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂 瘤、神经鞘瘤等，术前症状多较轻、病程较长，但肿瘤位置深在，手术较难。④脑干 侧方主要涉及有桥脑小脑角区、颈静脉孔区等组织结构，常见的肿瘤类型有神经鞘 瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等，手术尚容易显露些。⑤脑干后方主要涉及有第四脑 室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构，常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤、室管膜瘤、星型 细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等，这部分肿瘤一般易于引起脑积水、颅高压症状 等，肿瘤可侵及脑干。⑥脑干下方主要涉及枕大孔、椎动脉等组织结构，常见的肿瘤 类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤易于引起呼吸困难、脑积水、颅高 压症状???，因影响延髓，手术要求精细。⑦脑干自身肿瘤，常见的类型有星型细胞瘤 等胶质瘤及血管网织细胞瘤，临床表现轻重不一，治疗方法不一。 　　 　　选择、设计好手术入路是手术成功的关键一步。设计手术入路总的原则是：既有 利于病变的显露、切除，又能最大限度地避开、保护好脑的重要结构。我们通常根据 以往的经典入路，结合神经导航和病变的具体特点来选择和设计我们的手术入路。如 鞍区附近肿瘤我们酌情采用额下入路、翼点入路或适当作些改良；岩斜区肿瘤我们通 常采用岩骨乙状窦前或幕上幕下联合入路。我们也用枕下正中入路成功地切除了广泛 累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和一侧小脑脚的髓母细胞瘤，而对于桥脑小脑角、桥 延区肿瘤则多用乙状窦后入路，松果体区肿瘤入路较多，可酌情采用。术中应注意： 　　①对于脑干自身或侵及脑干的胶质瘤等与脑干关系密切的肿瘤，过多地切除瘤体 可能损伤脑干，引起呼吸障碍等。特别是累及延髓者或肿瘤为恶性者，不应追求肿瘤 的全切除或近全切除。 　　②对于岩斜区、小脑桥脑角区（CPA区）、枕大孔区的脑膜瘤、神经鞘瘤、胆脂 瘤等一般与脑干、基底动脉可分离，要注意区分、保护好周围的颅神经。但对于肿瘤 与脑干和重要血管粘连较紧、脑干软脑膜破坏有水肿、肿瘤大而硬者，手术全切除很 困难，会引起严重并发症，不要勉强全切除。 　　③对于广泛累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和小脑脚的胶质瘤，通过单纯枕下正 中入路入路也可全切除或近全切除肿瘤。同时，由于该类手术由于小脑半球深部核 团、小脑脚等广泛受损，术后可能发生缄默症。 　　④切除肿瘤时一般先处理肿瘤基底部或主供血侧，处理血管时注意保护好主干及 供应脑干的小分支，应紧贴肿瘤凝断供瘤血管。 　　⑤切除肿瘤时可先囊内切除，为分离肿瘤边缘留出空间。分离肿瘤时注意利用已 发现的正常组织界面指引分离，同时，注意利用多个角度和方向进行分离，以便充分 切除肿瘤，最大限度保护好临近的脑重要结构。 　　⑥由于显微技术的提高，肿瘤切除率越来越高，对于术前有脑室通路梗阻、脑积 水的患者，以往所采用的分流或脑室引流，现在越来越少用了。对于该类患者，若肿 瘤已全切除或近全切除、脑室通路梗阻解除充分，则不行分流术或脑室外引流术，均 行硬膜修补缝合，术后均未出现脑积水加重而需要再行脑积水分流术的。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 ----------------------------- 　　术者-顾建文 著名脑外科专家,全军高层次科技领军人才、博士导师、脑外科专 家；中华医学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员；擅长脑肿瘤微创手术。治 疗脑血管疾病、癫痫、帕金森、脊柱疾病.获得2008全军科技进步一等奖、201