江苏省无锡工商行局,食品流通许可申请书江苏省无锡工商行局,食品流通许可申请书.doc

食品流通许可申请书 名 称： 敬 告 1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《江苏省食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。 3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 江苏省无锡工商行政管理局南长分局制 食品流通许可申请提交材料目录 序 号材 料 明 细 1食品流??许可申请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3登记机关出具的名称预先核准通知书或名称变更预留通知书或营业执照副本复印件4经营场所使用证明5负责人的身份证明6食品安全管理员的身份证明及联系方式7与其经营活动相适应的食品经营设备、工具清单8食品经营安全承诺书9食品安全管理制度文本10从业人员健康证明复印件11申请从事乳制品经营的，应提交《乳制品经营者承诺书》12已设立的经营者申请从事乳制品经营的，应提交《银行开户许可证》复印件13许可机关要求提交的其他材料 指定代表或者共同委托代理人的证明 兹委托 前来办理 （名称）的食品流通许可 新设 变更 延续 注销 迁移 备案 撤回申请 补换证 等事项（划掉未涉及事项）。 委托有效期限自 年 月 日至 年 月 日 委托权限如下（在所选唯一项目前的括号内打“√”，选择两项及以上或涂改的，本委托书无效）： （ ）1、不同意修改任何内容； （ ）2、同意修改错别字、遗漏或误加的文字； （ ）3、其他权限___________________________________。 指定代表或委托 代理人联系电话固定电话：移动电话： 被委托人身份证明复印件粘贴处 申请人盖章或签字： 年 月 日 注：1、新设食品流通企业申请食品流通许可，该企业的投资人为申请人；已经具有主体资格的企业申请食品流通许可，该企业为申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为申请人；个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。 2、变更、延续、注销、迁移、备案、撤回申请、补换证时，申请人是指食品流通经营单位，法人或其他经济组织的由其盖章，个体工商户由许可证登记的负责人本人签字。 食品流通许可申请申报事项 名 称主体类型邮政编码负责人固定电话经营场所经营面积平方米（M2）场所类别银行开户名账 号许可范围经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □食品包装 贮存场所  本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字（单位盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1、“名称”应与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致； 2、“主体类型”填写“企业”、“个体工商户”或者“农民专业合作社”。 3、“经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。 4、“场所类别”指“商场（超市）”、“集贸市场”、“批发企业”、“食杂店”或“其他”。 5、负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③合伙企业的执行事务合伙人；④分支机构的负责人；⑤农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。 6、“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只