Glenn术、Fontan术及改良Fontan选编.ppt

Glenn术、Fontan术及改良Fontan术Glenn pro—edure,Fontan and modified Fontan operations;? 改良Fontan手术是近30年来外科治疗复杂性先天性心脏病常用的一种手术方法，本讲座旨在介绍这一复杂的心外科手术的血流动力学基础、手术设计及其演变的过程，使各位同仁对这种高难度手术的不同术式、手术指征、术后处理有所了解。?; Fontan术及改良Fontan术的历史1、1943年，Starr用电灼破坏了犬右心室75%的心肌，发现外周静脉压并未升高。2、Carlon(1951）、Glenn（1954）等在实验研究中证实，体静脉压完全可以驱动小循环的肺血流。这是以后Fontan术及改良Fontan术产生和发展的重要理论基础。;1958年，Glenn首次应用上腔静脉—右肺动脉吻合术为三尖瓣闭锁患者进行了手术治疗，1968年，Francis Fontan和Eugene Baudet为1例三尖瓣闭锁进行了手术治疗，他们在患儿的下腔静脉缝一生物瓣，将房间隔缝闭，然后再将上腔静脉和右肺动脉的远端吻合，右心房和右肺动脉的近端吻合，并将主肺动脉结扎。; 1971年在Thorax杂志上首次发表的论文?;1973年阿根廷外科医师Kreutzer：提出Kreutzer式的改良Fontan术，不用人工瓣膜，不结扎肺主动脉，手术操作简单，术后疗效好。1979年Bjork将右心耳和发育不全的右心室吻合治疗三尖瓣闭锁取得了良好的效果，由此产生了Bjork式改良Fontan术。20世纪80年代初，全腔静脉—肺动脉连接术（total cavopulmonary connection,TCPC）开始应用;如今Fontan术已经成为治疗三尖瓣闭锁、单心室、大血管转位、右心室双出口和左心发育不良综合征等多种复杂的先心病治疗的首选术式。?; 改良Fontan术的手术指征 Fontan术的血流动力学基础是建立在肺循环是低压、低阻这一特征上的，增高中心静脉压和左心房的唧筒作用，可以使肺循环在新的基础上得以建立。 任何影响肺血管压力和阻力并使其增高的因素，任何影响腔静脉血顺利流入肺循环的因素，都可以影响到左心的前负荷和心搏量，对Fontan术而言乃为大忌。;1997年Choussat和Fontan根据上述原则共同提出了Fontan术适应证的10条标准：1、? 肺动脉平均压≤15mmHg(2.0kPa)；2、肺血管阻力＜4Wood单位/m2；3、肺动脉（PA）/主动脉（AO）直径比≥0.75；4、年龄＜15岁；5、窦性心律；6、右心房容积正常；7、主要心室射血分数≥0.6；8、体静脉回流正常；9、无房室瓣功能不全；10、曾经做过体肺分流术者无肺动脉狭窄。;目前，还有下列指标可供参考：1、肺动脉指数（PAI）：PAI=（LPA+RPA）mm2/BSAm2，左右肺动脉截面积之和除以体表面积，正常值是(300±30) mm2/ m2，做Fontan术最好应＞250 mm2/ m2。2 、McGoon比值：McGoon Ratio=（LPA+RPA）mm/AOmm，左右肺动脉直径之和与膈肌水平的主动脉直径之比，做Fontan术应＞1.5最好，至少不能＜1.2。3、Fontan指数（FI）：FI=（Rap+VEDP）/(Qs+Qp)，其中Rap表示肺小动脉阻力，VEDP心室舒张末压力，Qs和Qp分别表示全身血流指数和肺血流指数。FI＜4单位/m2，手术存活率高。; 手术方法 经典Gleen分流手术标准的Gleen分流手术是将上腔静脉切断并缝扎奇静脉。将右肺动脉横断，近端缝闭，远端与上腔静脉的外侧做端—侧吻合，然后将吻合口近端的上腔静脉结扎，使上腔静脉的血完全进入右肺动脉。下腔静脉则经正常径路进入左肺动脉。双向Gleen分流手术是将上腔静脉横断后，将近心端的上腔静脉残端缝闭，远端与右肺动脉做端—侧吻合，使上腔静脉血同时流向左右肺动脉。;Glenn分流手术设计示意图;Glenn分流手术设计示意图; Fontan手术最初的Fontan手术是在Gleen手术基础上改进的，是在下腔静脉口安放一个人工瓣膜，以控制血流方向，或在下腔静脉口安放人工瓣膜并在右心房与肺动脉之间用带瓣主动脉连接。;改良Fontan术———Kreutzer式1973年，Kreutzer和Ross等，将患者的肺动脉主干连同肺动脉瓣从右心室切下，用右心房和肺动脉直接吻合，术后的血流动力学效果和患者的远期效果均优于最初的Fontan手术，此后，F