病史采集、内、外科技能操作评分表病史采集、内、外科技能操作评分表.doc

济宁医学院病史采集评分表 （随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成） 教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分问诊内容 70分一般项目 （5分）姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确5现病史 （50分） 起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因6主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素10病情的发展与演变6伴随症状6鉴别诊断症状6诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果10二便、睡眠、???食、精神等一般状况及相关现病史6相关病史 （15分）既往史3个人史3月经史（儿科为“出生史”）3婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）3家族史3问诊技巧 20分条理性强、能抓住重点6能够围绕病情询问，语言通俗易懂6无暗示性、诱导性、责难性提问6在规定时间内完成病史采集2职业素质 10分服务态度好，对患者关心体贴5沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断患者叙述5总 分 =SUM(ABOVE) 100主考教师： 　 职 　 称： 年 月 日 济宁医学院体格检查评分表 （随机抽取学生不熟悉病例，30分钟内完成） 教学医院： 学生姓名： 学号： 专业： 项 目评 分 标 准分 值得 分体格检查内容 80分体温 脉搏 呼吸 血压2一般情况2淋巴结3头部1眼睛1耳、乳突1鼻1口腔1颈部4胸部、胸廓2心脏：视诊3 触诊3 叩诊5 听诊6肺脏：视诊2 触诊3 叩诊5 听诊6腹部：视诊3 触诊6 叩诊3 听诊3四肢、脊椎3生理反射4病理反射4脑膜刺激征3体格检查能力 10分体检顺序及手法正确，体征准确8在规定时间内完成体格检查2职业素质　　　10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神5注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5总 分 =SUM(ABOVE) 100主考教师： 职 　 称： 年 月 日 济宁医学院病历书写评分表 （随机抽取学生不熟悉的病例，1小时完成） 教学医院： 学生姓名： 学 号： 专业： 患者姓名： 住 院 号： 诊 断： 项 目评 分 标 准分值得分主诉 5分分 主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间)5现病史 20分 起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因4主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素4病情的发展与演变4伴随症状2与鉴别诊断有关的阴性资料2诊疗过程及效果2一般状况及相关现病史2其他病史 15分既往史男女55个人史42月经史（儿科为“出生史”）03婚姻生育史（儿科为“生长发育史”）33家庭史32体格检查 内科25分 外科20分一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)内外42头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)43颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)43胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)44腹部检查(视、听、叩