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不可不知的重症肌无力临床诊治要点 重症肌无力（MG）是神经内科常见的神经肌肉接头障碍性疾病之一，近期 The Lancet Neurology 杂志发表了由挪威学者 Gilhus 教授等撰写的一篇综述，详细阐述了 MG 的临床表现，分型以及治疗，并展望了未来的研究发展方向，对临床医生具有重要的实践指导意义。 神经肌肉接头疾病 神经肌肉接头功能障碍导致的疾病通常特征为部分骨骼肌无力，但不是所有肌群。获得性抗体介导的神经肌肉接头疾病包括自身免疫性和新生儿重症肌无力、Lambert–Eaton 肌无力综合征（LEMS）以及神经性肌强直。重症肌无力是由于出现针对突触后肌肉终板成分的病理性抗体所致（图 1），其特征为波动性肌肉无力。 图 1. 神经肌肉接头示意图。（A）AchR 和 MUSK 在神经肌肉接头处表达；（B）为营养信号传导；（C）为激活信号传导。 针对乙酰胆碱受体（AchR）、肌肉特异性激酶（MUSK）以及脂蛋白相关蛋白 4（LRP4）的抗体是最敏感和特异的诊断性标志物，并且可用于指导患者的分型。在现代免疫抑制剂、症状性和支持性治疗下，患者的预后一般较好。大部分轻中度患者均可获得完全缓解或者显著改善。 重症肌无力中的抗体 AchR 抗体是重症肌无力最高度特异性抗体，在已治疗的患者中，抗体浓度的改变可能预示疾病严重程度，并指导治疗决策。放射免疫沉淀法是标准的检测方法，可以定量检测 AchR 抗体的含量。MUSK 抗体的标准检测方法是放射免疫沉淀法或 ELISA 法。在实验性动物模型中，MUSK 抗体是具有直接致病性的，但尚未明确重复检测抗体的价值。 LRP4 抗体与膜蛋白结合，可抑制聚集蛋白 -LRP4 之间的相互作用，从而抑制细胞膜 AChR 的聚集。LRP4-MUSK 之间相互作用受到干扰也可能是相关的发病机制之一。少部分 AChR,，MUSK 或 LRP4 抗体阳性的患者中可能检测到聚集蛋白抗体。聚集蛋白对于 AChR 功能十分重要，但这些抗体是否会导致肌肉无力尚不清楚。 在一些 AchR 相关的 MG 患者中可检测到肌联蛋白和兰尼碱受体抗体。这些抗体可能并不介导肌肉无力的产生，但可能是疾病的标志物之一，在胸腺瘤相关的 MG 患者中更常见。这些抗体也被作为需要长期免疫抑制剂治疗，对胸腺??除术治疗无效的严重 MG 患者的标志物。可采用 ELISA 法检测肌联蛋白抗体，但无法检测兰尼碱受体抗体。 流行病学 自身免疫性 MG 全球患病率为 40-180/ 百万人，年发病率为 4-12/ 百万人。AChR 相关的 MG 有两个发病年龄高峰，一个在 30 岁左右，一个是超过 50 岁。总体来说，MG 的发病率和患病率没有地域的差异性，但也不是所有疾病亚型都如此。少年型 MG 在东亚地区发病率较高；儿童型（15 岁）MG 在亚洲人群中发生率最高。MUSK 相关的 MG 在南欧更常见。 临床表现 肌无力是 MG 最主要的临床特征。结合肌无力发生的部位、随时间出现波动性以及运动诱导的肌无力这三点可强烈提示 MG 的诊断。在年轻的眼肌型和球部症状的患者中，需把脑干卒中作为鉴别诊断之一。肌无力可发生在眼外肌、球部肌肉、肢体以及躯干肌肉（图 2）。眼外肌无力通常是非对称性的（图 3）；而肢体无力通常为对称性的，且近端为著（图 2）。 图 2. 不同亚型 MG 患者肌无力的分布以及相对发生率 图 3. 两例 AchR 相关的 MG 患者。（A）显示患者左眼出现眼肌麻痹和复视（B）治疗前出现右眼眼肌麻痹和复视，（C）为免疫抑制剂治疗 1 年后。 合并症 早发型和眼肌型 MG 患者其他自身免疫性疾病的发生率增加，尤其是甲状腺炎。胸腺瘤相关 MG 患者发生造血系统自身免疫性疾病风险增加。MG 也会增加呼吸道感染、骨质疏松、超重等疾病的发生率。一些研究观察了 MG 及其亚型与癌症风险之间的相关性，但目前尚没有统一的结论。许多研究报道了胸腺瘤相关和晚发型 MG 中严重心肌炎和心脏传导异常的发生。因此，推荐对严重 MG 患者进行心脏功能的监测。 重症肌无力亚型 1. AChR 抗体阳性的早发型 MG：早发型 MG 是指在 50 岁之前出现症状的患者，采用标准诊断学测试可检测到 AchR 抗体；并排除影像学或手术发现胸腺瘤的患者。通常伴有胸腺滤泡增生，对胸腺切除术治疗效果良好。男女患者比例为 1：3。早发型 MG 与 HLA-DR3， HLA-B8 以及其他自身免疫性风险基因相关（表 1），这些患者的家属中自身免疫性疾病发生风险增高。 表 1. MG 抗体和亚型特征 2. AChR 抗体阳性的晚发型 MG：晚发型 MG 定义为首发症状在 50 岁之后出现的患者，伴有血清. AChR 抗体，影像学或手术未发现胸腺瘤，胸腺增生也极少见；这些患者通常对