第一章 病历书写基本要求第一章 病历书写基本要求.doc

第一章 病历书写基本要求 第一节 病历的基本概念与其价值 一、病历的基本概念 《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。 病历和病案为两个不同的概念。目前公认的概念是： 从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的概念必须说??两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免的存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时性文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，而是在检查科室按照相关保存管理规定进行保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都是病历（病案）资料。 二、病历的价值 病历不仅记录患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要的医疗信息。 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。 病历记录了患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。 病历是临床教学的实例教材，是临床科研的研究资料，是医院管理的基础信息资源，是卫生统计的原始资料，是医疗保险支付费用的基本依据。 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。 由此可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师应该牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 第二节 病历的分类及组成 一、病历的分类 （一）按种类 分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间 分为运行病历和出院病历。 二、病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料及报告等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单。 7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。 第三节 病历书写的原则及基本要求 一、病历书写的原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的基本要求，也是书写病历过程中必须遵循的一般性规则，是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《中医病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 （一）客观 客观就是将患者实实在在存在的、不以个人的意愿