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二级甲等医院评审标准实细则二级甲等医院评审标准实施细则
执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施.【C】
1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷.【B]符合“C”,并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施.【A】符合“B”,并
医院全员手卫生依从性95%.
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准评审要点3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等)3.4.2.1医务人员在临床诊疗活
动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)【C】
1.对医务人员提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的
宣教、图示。
3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100%【B】符合“C”,并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.医务人员洗手正确率90%【A】符合“B”,并
不断提高洗手正确率,洗手正确率95%.
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准评审要点4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室。4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范【C】
1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范.
2.工作流程符合医院感染控制原则.
3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实.
4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术.
5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设???或干手物品,洗手设施应当为非手触式.【B】符合“C”,并
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”,并
持续改进有效果。
五、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准评审要点4. 20.1有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配.4.20.1.1
依据《医院感染管理办
法》建立医院感染管理
组织,负责医院感染管
理工作.【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作,负责人为副高及以上专业技术职称.
2.有医院感染管理委员会.至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报.
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行, 【B】符合“C”,并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”,并
1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求.
2.无重大医院感染责任事件. 4.20.1.2
有相应的规章制度,将
医院感染的预防与控制
贯彻于所有医疗服务
中.【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点.
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求并执行【B】符合“C”,并
1.主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施【A】符合“B”,并
持续改进有成效,2年内无重大院内感染发责任事件。
五、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准评审要点4. 20.2开展医院感染防控知识的培训与教育.4.20.2.1
有医院感染管理培训计
划、培训大纲和培训教
材,实施全员培训。【C】
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。
2.有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
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