外科学课件-心脏外科疾病二.pptVIP

心脏外科疾病;室间隔缺损 ;病理生理 心室水平左向右分流，左右心室负荷均增加 肺血流量增多 肺小动脉改变，肺血管阻力增加 肺动脉压力升高 严重肺动脉高压逐步发展成双向分流，最终形成逆向分流（艾森曼格综合征）;临床表现 症状 缺损小者一般无明显症状 缺损较大者 可有发育障碍 活动后心悸、气急 反复出现肺部感染 严重时可出现呼吸窘迫和左心衰竭 产生轻度至中度肺动脉高压，分流量相应减少时，肺部感染等情况可减轻 重度肺动脉高压产生双向或逆向分流时，出现紫绀，即所谓艾森曼格综合征 最终发生右心衰竭;体征 缺损口径较大者，一般发育较差，较瘦小 晚期病例可见紫绀或杵状指（趾） 右心衰竭表现（肝脏肿大、下肢浮肿等） 心脏听诊： 在胸骨左缘第三、四肋间可闻及全收缩期喷射性杂音，同一部位可扪及震颤 肺动脉瓣区第二音增强、亢进 辅助检查 心电图 超声心动图 胸部X线 右心导管;手术适应症与时机掌握 婴儿出生的最初数周内较少需要干预闭合 婴幼儿需在1岁以内手术闭合者（约30%） 难治性心衰 发育受影响 PAP1/2SysP者应在2岁内手术闭合 2岁以上无症状或症状轻者可择期手术，以学前为宜 合并严重肺动脉高压尚未发展到艾森曼格综合征者宜早手术;手术禁忌症 合并艾森曼格综合征 出现紫绀、杵状指 收缩期杂音消失、P2音亢进 胸部X片：肺血管呈残根样改变 心导管： 肺血管阻力10Wood单位 肺循环与体循环血流量比值＜1.2 肺循环阻力与体循环阻力比值＞0.75 心脏彩超：双向分流或逆向分流 肺组织病理（活检）;治疗措施 介入方法 创伤小 适应症应严格掌握 由于缺损位置与房室瓣接近，易使瓣膜损伤 远期效果有待评估 手术技术 直接缝合 小缺损，边缘为纤维组织，可作间断外加垫片褥式缝合 织片缝补 直径＞1cm的缺损、肌性边缘;肺动脉环束术 此术式现已罕用 手术技术相关问题 心脏切口路径 心房切口 右室流出道或肺动脉切口 左室切口 技术注意要点 传导束损伤 主动脉瓣损伤 修补不完善 体外循环技术 心脏静止下手术（停搏液灌注） 不停跳技术 深低温停循环技术;Perimembranous VSD ??????? ?? VSD Closed with Patch;肺动脉口狭窄;病理生理 右心室排血受阻，右室腔内压力增高 右室腔与肺动脉内形成跨瓣压力阶差 轻度肺动脉口狭窄：跨瓣压差40mmHg 中度肺动脉口狭窄：跨瓣压差 40～100mmHg 重度肺动脉口狭窄：跨瓣压差100mmHg 右心室肥大，致右室心肌劳损 三尖瓣相对性关闭不全 右心衰竭 出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和下肢浮肿等;临床表现 症状 轻者一般无症状 随着年龄的增大症状逐渐显现 劳动耐力差 乏力 劳累后心悸、气急 重度狭窄者 头晕或昏厥发作 晚期出现右心衰竭 颈静脉怒张 肝脏肿大 下肢浮肿;体征 胸骨左缘第2肋间：Ⅲ～Ⅳ级响亮粗糙的喷射样收缩期杂音，伴收缩期震颤 肺动脉瓣区第2心音减弱 紫绀和杵状指趾（如并存房缺或卵圆窝未闭） 辅助检查 X线检查 轻度肺动脉口狭窄胸部X线可无异常表现 中、重度狭窄 右室和右房扩大，心尖向上抬起 肺动脉瓣狭窄病例可见肺动脉段突出 漏斗部狭窄病人该段则呈平坦甚至凹陷 肺血管影减少，肺野血管细小;心电图检查 超声心动图 右心导管和选择性右室造影 正常情况 右心室收缩压为 15～30mmHg 舒张压为 0～5mmHg 肺动脉收缩压与右心室收缩压一致 肺动脉口狭窄 右心室收缩压30mmHg 右室与肺动脉收缩压阶差超过10mmHg;治疗措施 介入性球囊扩张术 外科手术 轻度狭窄、无症状、可正常生长发育并适应正常的生活能力者可不需手术治疗 手术指征与时机 右室收缩压70mmHg或跨瓣压差50mmHg（虽无症状，心电图也无明显异常改变） 无症状，但心电图示右心室肥大或伴有劳损，X线片示心脏有中度增大 有症状心电图及X线均有异常改变者，手术年龄以学龄前施行为佳 症状明显，有昏厥发作史，狭窄严重者，应在婴幼儿期尽早施行手术以减轻右心室负荷;手术方法 闭式肺动脉瓣切开术（Brock手术）;肺动脉瓣狭窄直视切开术 漏斗部肥厚肌肉切除 右室流出道用跨瓣环补片扩大成形术 肺动脉瓣上狭窄成形术;主动脉缩窄 ;自然过程 导管前型主动脉缩窄（婴儿型） 90%于1岁内死于心力衰竭 导管后型主动脉缩窄（成年型） 尸体解剖资料统计，死亡时平均年龄为32岁 发现61%的病例在40岁以前死亡 死亡原因为细菌性心内膜炎或主动脉内膜炎、主动脉裂破、左心衰竭及脑出血等 临床表现 临床表现随缩窄段病变部位、缩窄程度、是否合并有其它心脏血管畸形及不同年龄组而异;导管前型或合并其它先天性心脏血管畸形主动脉缩窄 最常见的临床症状为婴幼儿期充血性心力衰竭、喂养困难和发育迟缓 动脉导管粗而畅通者可呈现差异性紫绀 单纯导管后型主动脉