外科学课件-心脏外科疾病四.pptVIP

心脏外科疾病;冠心病;病理学角度 冠脉狭窄缓慢发展，通常不会引起急性心梗 急性变化：几乎所有急性心梗均有冠脉血栓 根据冠脉斑块发展变化 心肌无缺血发作 无症状心肌缺血 慢性稳定型心绞痛 急性冠状动脉综合征（UA、AMI、SD） 犯罪血管与梗死部位 缘于LAD 前壁、广泛前壁、前侧壁、前间壁梗死;缘于LCX（左冠优势） RCA（右冠优势） 左室下壁、后壁心梗 心电图与心梗严重度 透壁性心梗与非透壁性心梗 Q波与无Q波心梗 ST段抬高性心梗与非ST段抬高性心梗 冠心病的危险因素 可控因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病;不可控因素 性别 年龄 家族史 A型性格 冠心病预防 一级预防 无明显CHD依据，对已存危险因素人群进行治疗 二级预防 对已患CHD的人群进行预防性治疗，目的是减少心肌梗死及死亡的发生;WHO对CHD分类 心绞痛 稳定劳力性心绞痛 不稳定性心绞痛 初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛 变异性心绞痛 心肌梗死 猝死 心力衰竭 心律失常;心肌坏死与生化标记物 心脏肌钙蛋白（可持续7~10d） cTnI cTnT cTnC（无特异性） CK及CK-MB（迅速） 肌红蛋白（敏感性高、特异性差） GOT、LHD及其同工酶均不应用于诊断心肌损伤;临床表现 典型胸痛症状 急性心肌梗死 心律失常 心力衰竭 心源性休克 心室壁破裂 陈旧性心肌梗死 室壁瘤 室间隔缺损 二间瓣关闭不全 缺血性心肌病;辅助检查 心电图 胸部X片 心脏彩超 心肌核素显像 冠状动脉造影 冠状动脉造影 适应症选择 用于诊断目的 不典型胸痛，临床难以确诊时 有典型缺血性心绞痛症状;不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全 原发性心脏骤停经复苏成功者 心电图示束枝阻滞和ST-T非特异性改变者 PCI或CABG后反复发作不能控制的心绞痛 特殊职业者 用于治疗目的 明确冠心病诊断，欲行PCI或CABG 急性心梗者考虑急诊冠造 发病6h之内，持续胸痛，拟行急诊PCTA 合并室间隔穿孔或乳头肌断裂导致泵衰，内科无法控制，需急诊手术;心梗后心绞痛，应早冠造，以便血管重建 心梗后无症状者（有争议） 大部分有必要冠造 陈旧性心梗 新近出现心绞痛，药物治疗效果不佳，拟行PCI或CABG 合并室壁瘤（大于30%左室容积）需手术处理 CABG术后心绞痛复发，药物不可控者 换瓣手术，年龄大于45岁者 先心病疑有冠状动脉畸形者 用于评价目的;疗效评价（ PCI或CABG 预后） 随访（ PCI或CABG 、溶栓、心脏移植） 科研工作评价 造影内容 选择性冠造（各种投射体位） 左乳内动脉（LIMA） 双侧颈动脉 双肾动脉 左室造影 治疗 药物治疗;受体阻滞剂 扩血管药 硝酸酯类 钙离子拮抗剂 抗血小板药物 降脂药物 抗高血压药 降血糖药物 介入治疗 外科搭桥手术（CABG/OPCAB） ;冠脉搭桥手术 手术指征 临床指征 存在心肌缺血 桥血管可有效地改善心肌缺血 风险与获益评估 与药物及PCI治疗比较 经费问题之考虑 解剖学指征 左主干、三枝血管病变 LAD近端单枝或两枝病变，倾向于手术;不涉及以上两种情况的单枝或两枝病变者，倾向于内科治疗 另有需外科解决的心脏问题者考虑手术 搭桥手术禁忌症 心脏移植后冠状动脉的弥漫性病变 桥血管材料 乳内动脉 桡动脉 大隐静脉 胃网膜右动脉 腹壁下动脉;手术技术 CABG （CPB） OPCAB Beating Heat On Pump;胸主动脉瘤; 病因 动脉硬化 多见于降主动脉 主动脉壁中层囊性变性 多见于升主动脉 Marfan综合征(一种常染色体显性遗传疾病，全身性结缔组织缺陷：晶体脱位、蜘蛛指、关节过伸、韧带松弛) 创伤性动脉瘤 感染性主动脉瘤（细菌、梅毒螺旋体）;病理（按照动脉壁病变形态和层次） 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤 部位 升主动脉瘤 主动脉弓部瘤 降主动脉瘤;;Axial image of CT arteriogram of acute type A dissection showing a dissection flap in the mid-ascending aorta.;Sagittal contrast-enhanced magnetic resonance image of chronic type B dissection. The dissection flap (arrowhead) is clearly identified and the false lumen appears to extend the entire length of the thoracic and abdominal aorta (darker posterior lumen).;主动脉造影，显示主动脉根部扩