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附件 四川省综合医院评审标准纲要（2010年） 一、医院管理（370分） （一）规划发展（60分） 1、制定中长期发展规划。医院依照医药卫生体制改革的要求，根据当地区域卫生规划、医疗服务需求、疾病流行情况、社会经济和卫生事业发展水平、医疗资源分布状况，结合医院自身实际情况，制定中长期发展规划。规划应有明确的目标（功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时限和路线图，有明确的资源支持，有明确的评估方法。对实施中的发展规划应有明确的评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性。医院对医院实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）、医院业务用房建筑面积、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日、年住院手术例数、年门诊手术例数、出院患者实际占用总床日、出院患者平均住院日、平均每张床位工作日、每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等管理运营指标进行监测和评价。 2、医院发展纳入当地政府规划。政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。新建医院建设应符合国家《综合医院建设标准》。 3、按要求配备医院资源。原则上每千人口床位市级以上医院1张，县级医院1.5—1.8张。医院每病床占用建筑面积与病房内每床净使用面积应符合国家《综合医院建设标准》。县级以上医院每千人口应该配置医务人员4—6人。设施设备应满足医疗工作需求。 （二）组织管理（60分） 1、依法执业。医院严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和规范；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院不良执业行为积分符合卫生行政部门规定。 2、组织架构。建立健全规章制度，各级各类人员岗位职责和科室、部门职责清楚。实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制和医院内部决策执行机制。医院管理组织机构和设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。 3、人力资源。制定人力资源发展规划。把人才作为医院发展的第一资源摆在突出位置，按照“服务发展、人才优先、以用为本、创新机制、高端引领、整体开发”的人才发展指导方针，结合本地区本单位实际，编制本单位人力资源发展规划，并抓好落实。加强人力资源引进。充分利用好医院人员编制，加大优质人力资源引进力度，空编率应低于10%。实施和完善聘用制度和岗位管理制度，合理设置岗位职责并配置人员。二级以上医院卫技人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比、CCU床护比数量达到规定要求，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。 （三）医疗管理（40分） 1、医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行职责。 2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。由被授权的具备法定资质的卫生技术人员实施。建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。重点检查特殊检查、特殊治疗项目。 3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。“三基三严”有明确要求，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。 5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。 6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。 （四）信息管理（40分） 1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。 2、逐步建立较完善的HIS（ 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。 3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。 4、具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。 5、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。 6、具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析，保证医院信息安全。 7、建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保医院信息系统正常运行。 8、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 （五）财务管理（30