高血压病治疗(新版内科学)_图文.pptVIP

高 血 压 病 治 疗;（一）治疗目的和疗效指标高血压是心、脑、肾和周围血管等靶细胞损害的主要危险因素，治疗原发性高血压的最终目的是减少这些靶器官的损害及其相关的事件和死亡。近年的大样本临床试验结果显示，将高血压患者的血压控制在合适的水平（140/90mmhg或以下）并长期维持，可减少心脑血管事件及其相关死亡。因此，心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中以及心血管病死亡，也称“硬终点”）的发生率是评价抗高血压治疗有效性的主要指标。;作为一种慢性病，多数高血压患者在短期内发生心血管事件概率较低，因此需要大宗病例和历时多年的临床试验才能有足够的统计学把握度来确认这些“硬终点”是否减少。已有临床试验结果的分析发现抗高血压治疗后患者血压的下降与心血管事件的减少有良好的相关性，因此目前将治疗后的血压下降作为抗???血压治疗有效性的“替代指标”。;（二）改善生活方式适用于所有高血压患者（包括正常高值血压），并应贯彻于高血压防治的全过程。主要措施包括：减少钠盐摄入（WHO推荐每日食盐摄入量应少于5g）。增加钾盐摄入；合理膳食（多吃蔬菜水果，少吃动物脂肪）；控制体重（包括控制能量摄入和增加体力活动，重度肥胖者应在医师指导下减肥）；戒烟；限制饮酒；体育运动（中等以下强度，每周3-5次，每次30分钟）；减轻精神压力，保持心理平衡。;抗高血压药物治疗1、常用抗高血压药物 抗高血压药物发展迅速，目前常用的一线降压药物有5类：钙通道阻断药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）、利尿药和β受体阻断药。二线降压药尚有α受体阻断药、中枢和周围交感神经抑制剂、节后交感神经抑制剂，以及直接血管扩张剂等。肾素抑制剂是新出现的抗高血压药，亦已进入实验性临床应用。表16-9-4列出目前常用的各种口服抗高血压药及其特点。;2、药物治疗指征 慢性高血压的抗高血压药物治疗是控制血压、减少靶器官损害和预防心血管事件的重要手段。在开始药物治疗前，首先要对临床发现血压增高者进行正确的诊断和评估，包括：①血压升高的持续时间（是持续增高还是受到临时因素的影响而增高）及其增高程度，如患者已经在服用降压药物，还要考虑药物的影响；;②排除继发性高血压；③确定靶器官损害及其程度；④识别有无影响高血压患者发生远期心、脑、肾等事件是其他危险因素及疾病存在。据此对高血压患者的心血管事件风险作出全面评估（即危险分层）。;目前认为，高血压患者药物治疗的启动与否应当根据患者的危险分层（而不是仅凭患者的血压水平）来决定。这是因为治疗高血压的最终目的是为了减少患者心血管事件的风险，而不仅仅为了控制血压。;因此，主张：①对危险分层为高危、很高危的高血压患者，一旦确诊，应立即开始降压治疗，同时对并存的其他心血管病危险因素和临床情况进行综合治疗，包括：所有三级高血压患者（不管有无其他危险因素、靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病），以及伴有≥3个高血压以外的其他危险因素或靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病的1、2级高血压患者。;②对危险分层为中危的高血压患者，应先对其血压进行数周观察，并评估靶器官损害情况，然后决定是否开始药物治疗。包括1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1-2个其他危险因素者。③对危险分层为低危的高血压患者，应先对患者进行较长时间（如3-6个月）的观察，反复测量血压，评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。包括：1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1-2个其他危险因素者。;3、目标血压 关于原发性高血压患者长期降压治疗应达到的目标血压水平，由于血压与心血管病危险之间呈连续性相关，因此并没有最低血压阈值的存在。根据现有临床试验的证据，目前将普通高血压患者的目标血压定为140/90mmHg以下，伴有糖尿病或肾病的高血压患者定为130/80mmHg以下，老年人收缩压定为150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。;在整体上,提高高血压患者的血压达标率是降低高血压人群心血管事件的最主要途径；在个体治疗方案的制定上，应当结合患者的具体病情和对降压治疗的耐受性进行调整。;4、抗高血压药物的选择原则 大量临床随机对照试验的结果显示，抗高血压治疗的主要得益来自降压本身。目前常用的一线抗高血压都能有效的降低血压和减少心血管事件，因此，都能作为降压治疗的初始用药和维持用药（单用或互相联合）。主治医师应当熟悉常用抗高血压药物的药理特性（表16-9-4），结合高血压患者的病史（并发症和降压药物的使用经验）、生理和病理生理特点、危险分层的情况，选择具体的抗高血压药物及其起始剂量。;5、联合用药问题 高血压联合用药的好处是：①提高降压疗效：原发性高血压患者血压增高涉及众多机制，而现有每一类降压药物的