高血压脑出血的治疗1_图文.pptVIP

高血压脑出血的治疗 神经外科 何阳 高血压脑出血手术方法 高血压脑出血手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术治疗高血压脑出血已有大量报道，术式众多。基于不同资料，不同单位，对手术指征的选择也不相同。我们将常用的几种方法先介绍如下： 高血压脑出血手术方法 一。标准骨瓣开颅术是治疗高血压脑出血的经典有效的术式，具有血肿清除彻底、视野良好、止血容易、减压充分等优点。以往我们常应用于出血量大、病情发展迅速的危重患者。但该术式费时，出血多，对脑组织损伤较大，术后患者反应更加严重。因而手术病死率、重残率高。传统常规开颅血肿清除术手术病死率２８％～４８％。 高血压脑出血手术方法 二。微创钻孔血肿清除术是以ＣＴ立体定向技术作为基础，在准确定位以后，行血肿钻孔清除，术后引流，可以应用尿激酶等纤溶药物加速血肿清除。优点是：操作简单，创伤小，无需暴露脑组织，血肿被局限在血肿腔内通过硬通道针排出颅外，血肿不易扩散，对正常脑组织及血管影响小。但该术式具有盲目性，常不能一次抽尽血肿，减压效果受限，易出血而不利止血，危险性增加。主要适用于脑深部出血且难以耐受开颅的高龄患者。 高血压脑出血手术方法 三。神经内镜有直视清除血肿、创伤小等优点，但需良好的照明和熟练的技术，最好配合显微手术，限制其临床应用。 高血压脑出血手术方法 四。小骨窗血肿清除术是近年来采用较多的术式。我们体会小骨窗手术的主要优点有： （１）手术时间短，能迅速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫。 （２）可在直视下操作。这在出血可能尚未停止或出血处血痂尚不牢固的超早期或早期手术中很重要。避免了钻孔引流的盲目性和血肿清除的不彻底及止血不可靠的缺点。 （３）手术创伤较之传统的骨瓣开颅明显减小，脑损伤轻，最大限度地减少了医源性损伤。 （４）可在局麻加强化下手术，大大缩短了全麻术前准备时间和减少了全麻带来的副作用。 （５）硬脑膜剪开后，由于骨窗小，脑组织不会疝出，从而减少了术中急性脑梗死的发生。 监护室处理 1.气管插管 方法：口插 喉麻(利多卡因或丁卡因) 诱导(安定或咪唑安定） 要点：气流引导 优点：通常呼吸道，提高氧供给 节省入手术室麻醉时间 2.深静脉置管 方法：锁骨下静脉穿刺 要点：锁骨下 优点：建立静脉通路，中心静脉压监测 术前处理 监护室处理 脱水 甘露醇250ml—500ml 降颅压为手术争取时间 止血 立止血 1000u 镇静 鲁米那100-200mg 镇静脑保护 术前处理 手术室手术 1.标准骨瓣开颅术 2.微创钻孔血肿清除术 3.神经内镜下颅内血肿清除术 4.小骨窗血肿清除术 手术治疗 CT室 镇静6小时后 复查CT—检验手术效果 术后处理 监护室处理 镇静6小时 控制血压：110-130mmHg或基础血压-30mmHg --有创血压或袖带血压 术后处理 监护室处理 颅内压监测 25cm水柱以下 一周内 脑室内--脑室外引流 脱水--甘露醇 速尿 人血白蛋白 术后处理 监护室处理 心电图及心肌酶谱监测 心肌缺血，心梗，心律失常 术后1-3日 术后处理 监护室处理 血气分析监测 术后即刻，次日 酸碱平衡 电解质 血红蛋白 术后处理 监护室处理 中心静脉压监测 5-8厘米水柱 输液量1500-2000ml 输液速度 术后处理 监护室处理 内环境监测 水电解质 肝肾功能 1-2次/天 感染监测 发热38.5℃以上，血常规 C反应蛋白和降钙素原 颅内—腰穿脑脊液常规 肺—痰培养，胸片 泌尿—尿常规 导管相关性感染 术后处理 1.标准骨瓣开颅术 2.微创钻孔血肿清除术 这两种术式大家都比较熟悉，不做过多的描述，现将以下两种术式以典型病例来做一下具体描述 3.神经内镜下颅内血肿清除术 4.小骨窗血肿清除术 手术方式 小骨窗血肿清除术 手术方法： 根据术前ＣＴ影像改变严格定位，颞部颧弓上头皮纵行或斜行直切口直达颅骨，切口长约５ｃｍ，颅骨钻孔一个，扩大形成直径３．０～４．０ｃｍ近圆形小骨窗，选择功能“哑区”及距血肿最近处皮层，先行穿刺抽出部分血肿减压后，十字型剪开硬脑膜，切开脑皮层长约２～３ｃｍ，沿穿刺道直达血肿腔，用吸引器低压吸引清除血肿。术中随着血肿量的减少、颅内压的下降和脑组织的塌陷回位，血肿多会被挤压到手术野，易于清除。注意勿损伤“血肿壁”，对于质地较韧，与“血肿壁”粘连紧密者，不要强行清除。术毕