孤独症患儿病史调查问卷_图文.docxVIP

孤独症患儿调查表 患儿姓名： 家长姓名： 住 址： 电 话： 调查单位： 调查时间： 年 月 日 孤独症患儿病史调查问卷 姓名：???? 性别：男□ 女□ 身份号：? ??? 出生日期：______年______月______日 填表日期：______年______月______日 家长姓名：____________ Email：?????? 联系电话：???????? 填表说明：请在“□”处选择，有则打“√”，无则不必填写。 身高 厘米 体重 公斤 头围 厘米 近期（两周内）有无感冒等疾病 □ 具体 ?? 患儿出生时的情况： 出生时孕期：_____周；身高：_____厘米；体重：_____公斤；Apgar评分：_____； 分娩方式： 顺产 □ 剖腹产 □ 出生到2岁的喂养和生长发育情况： 出生到24个月：母乳喂养____月；奶粉____月；母乳和奶粉混养____月，比例大约为_____。 抬头____月，坐____月，爬____月，走____月。 既往患病史: 具体疾病________________________ 时间：________ 癫痫□：发病时间________；川崎病□：时间________；其它□：________。 疫苗注射情况： 按国家要求 □ 加流感肺炎疫苗 □ 有无不适反应：胃肠道症状 □ 发热 □ 皮疹 □ 过敏性鼻炎 □ 哮喘 □ 感冒 □ 其它：发生不适反应的时候还记得是哪针吗？（特别是1.5岁时的麻疹风疹腮腺炎疫苗) 具体：____________________________________________________________。 病情描述：发病年龄：__________，确诊时间：__________，确诊医院：____________________ 出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状：____________________；距发病的时间____。 感染： 胃肠道 □：次数_____；呼吸道 □：次数_____；耳鼻 □：次数_____；泌尿道 □：次数_____；皮肤 □：次数_____；其它____________________：次数_____。 您认为孩子抵抗力低下 □ 语言能力： 仿说：句子 □ 词 □ 字 □ 主动语言：能主动提要求（句子超过6个字）□ 能主动提简单要求（如吃饭、喝水）□ 能主动说“不” □ 无语言 □ 神经精神???统： 癫痫□ 双眼发直失神□ 发作时间_____秒/分，首次发作年龄：________； 夜间发作□ 时间：凌晨_____点；频率：每____次，可能诱因__________ 斜视□：偶有□ 有时□ 经常□；向左□，向右□，左右均有□ 肌肉张力障碍□：偶有□ 有时□ 经常□ 低下□ 强直□ 明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便：____岁；到现在不会 □。 大便：站着排便到____岁；明白大便并且自己到卫生间坐马桶或尿盆排便：____岁。 到现在不会 □。 退化现象 □（1岁前与正常孩子无差别，1岁后开始观察到差别） 发热时语言改善 □ 服用激素时语言改善 □ 具体说明_________________________________________________________________ 治疗措施 行为矫正训练□ 平均每天_____小时 个训_____小时/天 感觉统合训练□ 平均每周_____小时 禁食不耐受食物□ 消化酶□ 益生菌□ 营养补充剂□ 具体名称_______________ 药物治疗□ 具体说明______________________________ 父母怀孕期间的健康状况： 母亲怀孕时的年龄_______岁，孕期居住地_____________________ 怀孕期间有无以下病史: 感冒□ 糖尿病□ 妊高症□ 其他______；患病时间_______怀孕期间精神压力： 无□ 有些□