1《山东省病历书写基本规范》(医疗部分).pptVIP

《山东省病历书写基本规范》 ;主要内容 与病历相关法律法;第一部分与病历相关的法律法规、;◆法律 《中华人民共和国;一、《中华人民共和国执业医师法;● 第二十三条 医师在;二、 中华人民共和国侵权责;第五十六条 因抢救生;第六十一条 医疗机构及其;三、《医疗事故处理条例》医疗事;第八条 医疗机构应当按照;●第二十八条 医疗机构提;● 第十六条 发生医疗事故;●第五十六条 医疗机构违反本;四、《病历书写基本规范》 ;五、《医疗机构病历管理规定》第;第五条 医疗机构应当严格病历;第十一条 住院病历因医疗活;六、《医学教育临床实践管理暂行;七、医保制度对病历质量的要求●;八、 医院评（价）审、检查●;新医改临床路径单病种管理电子病;医、教、研：医院管理方面：医学;● 病历单纯为医院管理、医教研;第二部分病历书写基本规范《病历;《山东省病历书写基本规范（20;指导思想严格遵守相关法律法规符;依据参考 《中华人民共和国执;编写过程：●2010年2-3月;包文辉厅长：序卫生厅发文：《关;《山东省病历书写基本规范（20;一、病历书写基本要求*;1、病历书写原则： 客;2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水;3、文字：■ 使用中文，通用;4、修改：不许涂改。修改方法：;5、权限（签名）:按照规定的内;6、日期和时间◆使用阿拉伯数字;7、时限● 门（急）诊病历:患;8、页码：●门（急）诊病历、住;9、计算机打印病历：按照卫生部;二、门（急）诊病历书写内容及要;门（急）诊病历记录： 初诊病;急诊留观记录：是急诊患者因病情;三、住院病历书写内容及要求住院;更名：“住院志”更名为“入院记;新增: 有创诊疗操作记录;细化： 病史 首次病程记录;（一）入院记录 ● ;1、入院记录书写要求及内容（1;（2）主诉●患者就诊的主要症状;（3）现病史： 指患者;（4）既往史： ● 指患者;（5）个人史，婚育史、月经史，;（ 6）体格检查：按照系统、检;（8）辅助检查：●指入院前所作;（9）初步诊断： 指经;入院病历（俗称大病历）由实习医;表格式入院记录书包含入院记录要;2、再次或多次入院记录患者因同;3、24小时内入出院记录患者入;4、24小时内入院死亡记录患者;二、病程记录 23项;1、首次病程记录患者入院后由经;2、日常病程记录由经治医师书写;患者的病情变化情况 ;间隔时间：依据患者的病情(护理;3、上级医师查房记录上级医师：;■上级医师首次查房记录： ;上级医师日常查房记录： 1、;4、 疑难病例讨论记录是指由科;5、 交（接）班记录指患者经治;交班记录在交班前由交班医师书写;接班记录由接班医师于接班后24;6、转科记录指患者住院期间需要;转出记录由转出科室医师在患者转;转入记录由转入科室医师于患者转;7、 阶段小结指患者住院时间较;8、 抢救记录是指患者病情;9、 有创诊疗操作记录指在临床;10、会诊记录指患者在住院期间;申请会诊记录:会诊意见记录: ;11、术前小结是指在患者手术前;术前准备情况：术中注意：术后处;12、术前讨论记录是指因患者病;13、 手术记录指手术者书写的;手术者只能有1人(包括外请专家;14、 术后首次病程记录指参加;15、手术安全核查记录指由手术;16、麻醉术前访视记录指在麻醉;17、 麻醉记录指麻醉医师在;18 、麻醉术后访视记录指麻醉;19、 出院记录指经治医师对患;20、 死亡记录指经治医师对死;21、 死亡病例讨论记录指在患;三、知情同意书医疗告知: 知情;医疗告知的形式口头告知书面告知;医疗告知对象 患者本人 : ;《民法通则》◆完全民事行为能力;知情同意书履行的主体---谁签;告知内容患者病情 医疗措施及其;告知的要求 如实告知充分告知通;山东省卫生厅 关于进一步完;患者住院期间，医护人员应认真向;手术同意书是指手术前，经治医师;麻醉同意书指麻醉前,麻醉医师向;输血治疗知情同意书指输血前，经;按照《临床输血技术规范》操作检;特殊检查、特殊治疗同意书指在实;特殊检查（治疗）范围 《医;病危（重）通知书指因患者病情危;使用自费药品/耗材/诊疗项目/;产科住院病历1.经阴道分娩：入;四、医 嘱医嘱是指医师在医疗;《处方管理办法》 （卫生部令第;1、处方权的获得 ;2、医嘱开具、书写基本要求 医;药品名称使用规范的中文名称书写;药品剂量与数量用阿拉伯数字书写;给药途径、次数、时间给药途径：;为住院患者开具的麻醉药品和第一;3、长期医嘱及长期医嘱单长期医;长期医嘱的内容及顺序①专科护理;常规医嘱开出时间同日、时开写的;4、临时医嘱及临时医嘱单临时医;临时医嘱