重症感染及抗生素使用相关进展.doc

10月11日 重症感染及抗生素使用相关进展 ＂把我的最爱写成书，以书会友。欢迎访问 HYPERLINK /  重症感染及抗生素使用相关进展2006年7月15日北京第三届重症感染高峰论坛消息速递第三届重症感染高峰论坛于2006年7月15日在北京召开。此次论坛采用了远程电视会议的形式,同时设立了郑州、重庆、武汉、温州和济南5个分会场。在大会主席中华医学会会长钟南山教授的主持下,美国Niederman教授、西班牙Maertens教授以及刘又宁、倪语星、周新和黄晓军等我国知名专家在会上分别做了精彩演讲。来自全国的二百多位临床专家和学者共同探讨了临床抗感染治疗的热点问题,交流了临床经验。临床抗感染面临耐药问题目前我国抗感染治疗中经常遇到的耐药问题主要包括:①对β内酰胺和对大环内酯类耐药的肺炎链球菌不断出现;② 肠杆菌科细菌的耐药,包括超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶导致的耐药,以及氟喹诺酮类药物耐药;③非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌的多重耐药。1994年至2004年的中国院内细菌分布及耐药监测研究(NPRS) 结果显示,产酶仍然是革兰阴性(G-)细菌的主要耐药问题,细菌产酶率不断升高,大肠埃希菌ESBL产生率为53.0%,肺炎克雷伯菌为43.9%。许多发达国家也同样出现了耐药问题。细菌为何耐药?可能有以下4种机制:① 孔道蛋白改变或突变引起细菌外膜通透性下降;②抗生素受到细菌内各种降解酶的影响而失活;③抗生素靶部位和结合部位改变;④外排泵系统被激活,进入细菌内的抗生素被泵出。这4种机制在G-细菌耐药中均起一定作用。多重耐药致病菌为何增加病死率?两种因素与耐药菌株感染密切相关:既往机械通气时间7天和既往使用过抗生素。感染耐药菌会增加最初经验性治疗错误的几率,使病死率增高。最易导致治疗错误的3种细菌分别为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌。如果医生能够及时发现这些耐药菌,并采用恰当的经验性抗生素治疗覆盖它们,就可改善病人预后。细菌耐药问题越来越严重,遏制其快速发展需要通过规范抗生素使用以及采取新的抗生素??预策略来实现。要提高重症感染救治的成功率,降阶梯治疗策略是必要和有效的。重症感染需及时降阶梯治疗重症感染(包括HAP、重症社区获得性感染和脓毒血症等)要尽快选择广谱抗生素进行早期经验性治疗,为了避免抗生素过度应用导致细菌耐药,需要根据细菌培养结果和感染控制情况及时进入降阶梯治疗,只有这样才能降低病死率并减少耐药的产生。何谓降阶梯治疗?降阶梯治疗定义为与最初经验性治疗相比,使用抗生素的数目减少(由联合治疗改为单药治疗)或抗菌谱变窄或两种情况同时存在。降阶梯治疗有何益处?Ibrahim等对采用和未采用降阶梯治疗的呼吸机相关肺炎(VAP)病人进行了比较,经验性治疗使用亚胺培南+万古霉素+环丙沙星。采用降阶梯治疗后,经验性治疗的正确率从50%升至90%(P0.05),疗程从15天减至9天,而且继发VAP发生率也明显降低。2005年Chest杂志发表了一项研究,严重ICU HAP病人根据指南使用包括亚胺培南在内的抗生素联合治疗,5天内根据培养结果进入降阶梯治疗。100%的病人应用了亚胺培南,降阶梯治疗使经验性治疗的正确率从50%增至80%,病死率从30%降至10%以下。但亚胺培南耐药率并未明显增加。Niederman教授的研究显示,在早期经验性抗生素治疗使用碳青霉烯类的病人中,可成功接受降阶梯治疗者比例最高(36.3%),需要升阶梯治疗者比例最低。如果经验性治疗使用了正确的抗生素(如碳青霉烯类),不仅可以成功进行降阶梯治疗,病死率也降低(图1)。如何从联合治疗变成单药治疗?铜绿假单胞菌感染的VAP通常用氨基糖苷类加β内酰胺联合治疗,新指南要求,如果分离出铜绿假单胞菌,则联合治疗5天内可改为β内酰胺单药治疗。如为其他G-菌,可立即改为单药治疗,有效药物包括亚胺培南、美罗培南和环丙沙星等。培养阴性、临床情况好是否可停药?Kollef等对101例疑似但培养阴性的VAP病人经验性治疗3天后全部停药,仅6例出现了继发性VAP。表明培养阴性和临床情况好[尤其是肺部感染评分(CPIS)不高]可能是停用抗生素的指征。通过监测CPIS中的氧合指数即可区分哪些病人治疗有效,使用恰当的经验性抗生素治疗者在第3天时该指数明显改善。是否可以早期停用抗生素?Micek等对经验性抗生素治疗正确、临床无感染或感染明显改善的病人早期停用抗生素。早期停药者的病死率、住院时间和继发感染发生率与未停药者相比均无明显差异。因此,早期停药不影响病人预后。碳青霉烯类药物治疗耐药菌感染有优势1. 敏感性高 Ⅱ类碳青霉烯类药物亚胺培南对所有G-细菌一直保持很高的敏感性