压疮诊疗及护理规范压疮疗及护理规范.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 12 压疮诊疗及护理规范 一、定义 压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好部部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危患者 高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。 四、诊断 （一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 （二）炎性浸润期：炎性浸润期又称II期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 （三）溃疡期：溃疡期又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，浸入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。 （一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 （二）局部治疗 局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。 淤血红润期：去除病因，使压疮不能继续发生 防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数 保护皮肤及床单位的清洁干燥平整 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物 炎性浸润期：保护皮肤，无感染发生 用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖 未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染 大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎 翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复 浅度溃疡期：局部疮面清洁，疮面覆盖保温敷料，促其愈合，创面喷 洒贝复剂，每日换药 坏死溃疡期：疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅 感染疮面处理方法正确，1—2天更换敷料1次，局部 敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四 周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面积深达骨骼的压疮，应配合医生消除坏死组织 1、阏血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 2、炎性浸润期：保护皮肤，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。 （1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注身器抽出泡内液体内，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 （2）创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 脓性渗出，但没有气味，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。 3、浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。 （1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布，金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合，防止感染。 （2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 （3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但