铁路平交道口作业分析.doc

第三章 基于事故树和事件树的道口事故原因分析 3.1事故树分析 事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA），是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生的原因，知道找出事故的根本原因（底事件）为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据已知或者已经有统计或实验的结果。事故树分析法能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强。既可用于定性分析，又可用于定量分析，是安全系统工程的重要分析方法之一。 1961年，事故树分析首先由美国贝尔电话研究所为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年，美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。中国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。 铁路道口上存在着两种不同的运输形式和两种截然不同的运输管理方式，它们之间缺乏统一的指挥系统和设施，因此，客观上存在潜在的、必然的矛盾。根据事故树分析法，铁道平交道口事故发生的主要原因来自于铁路部门的内部，主要表现在以下几点： 第一，道口值班员及机车乘务员的原因。道路值班员的职业素质到不到岗位规定的要求，有的文化水平低，对规章制度、安全措施的接受和理解能力以及应急处理能力较差，甚至有些地方还会让一些老、病、残等人员担任道口看守工作，从而导致道口值班员队伍素质较差，责任心不高，安全意识淡薄，经常出现无人看守的现象，或者因为个人原因在值班的过程中没有遵守相关的制度。有些值班员抱有侥幸心理，认为偶尔一次不关闭栏杆却不一定发生道口事故，往往造成道口员的侥幸心理，从而形成惯性违章，使发生事故的几率大大增加。 第二，铁路设备的原因。铁路设备的原因是道口工务、电务设备不符合技术标准或临时出现故障而导致道口事故。比如，道口报警设备、公路自动通知信号发生故障，列车接近道口时不能及时通知道口员关闭道口栏杆和关闭公路信号。另外，道口栏杆故障、铺面不平等因素也可能引发道口事故。 3.2事件树分析 事件树分析（Event Tree Analysis，简称ETA）起源于决策树分析（简称DTA），它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。该分析法认为，一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。 事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。ETA可以事前预测事故以及不安全因素，估计事故的可能后果，从而寻求最经济有效的预防手段和方法，主要用于事后分析事故原因，简单方便，并且结果比较准确。另外，ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测累死事故的预防对策，在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，具有其他方法所不具备的优势。 事件树的编制程序如下： 1）确定初始事件。事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。 2)判定安全功能。系统中包含许多安全功能，在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统的安全运行。常见的安全功能列举如下：对初始事件自动采取控制措施的系统，如自动停车系统等；提醒操作者初始事件发生了的报警系统； 根据报警或工作程序要求操作者采取的措施；缓冲装置，如减振、压力泄放系统或排放系统等；局限或屏蔽措施等。 3）绘制事件树。从初始事件开始，根据事件发展的过程从左向右绘制事件树，用树枝代表事件发展的过程。首先，考察初始事件一旦发生时最先起作用的