2012年7-13中医护理文件书写规范.ppt

中医护理书写规范（一）;护理文件书写基本要求;3、 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。;5、 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 6、 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。;体温单的书写内容及要求 ;9、书写要求 (一) 眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 (二)“日期”栏 为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。;三)“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。;(四)“体温／脉搏”栏 1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。 2·“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。;①相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点●、蓝圈○)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”( Verified，核实)。 ⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连 ;3．“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 ①相邻脉搏或心率之间用红线相连。 ②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 (五)“呼吸”栏 1．在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 2．应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。;(六)“大便次数”栏 1．记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便栏内。以数字表示。 2．无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”表示。 (七)“血压”栏 1．填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。;2．新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。 (八)“总入量、总出量”栏 1．记录患者前一日24小时的总入量／出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。 2．总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。;(九)“引流量”栏 1．记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。 2．引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。 (十)“身高、体重”栏 1．“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。 2．“体重”记