PCI术后并发症的预防及危险因素PCI术后并发症的预防及其危险因素.doc

PAGE  PAGE 5 PCI术后并发症的预防及其危险因素 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervenetions, PCI）包括经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）及冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术和旋切术等多项血运重建技术。因其操作均需在有病变的冠状动脉内进行，而且手术时间相对较长，造影剂用量相对较大，因此，对冠状动脉损伤而导致严重并发症以及造成心肾功能障碍的风险性远远大于诊断性冠脉造影。PCI的并发症可以发生在术中或术后，均与冠状动脉病变解剖特征和临床情况以及影像条件、器械条件、术者经验及操作技巧等多种因素有关，因此，术前充分认识各种相关的危险因素，术中合理选择器械及规范操作，是预防各种并发症的发生，降低死亡率并改善远期预后的关键。 一、PCI术后并发症的预防 一般认为，PCI术后并发症包括PCI术后至出院前所发生的死亡、急性心肌???死(AMI)和急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)，血管穿刺部位的并发症以及与血管损伤无关的非血管并发症。 （一）死亡、AMI、急诊CABG 死亡、AMI、和急诊CABG是冠心病介入治疗最严重的并发症，是冠状动脉损伤导致急性闭塞或濒临闭塞（血流≤TIMI Ⅱ级）的结果，在目前支架广泛应用时代，其发生率已分别降至1%、1-2%和1-2%。但是，支架导致的边缘夹层以及支架置入后急性和亚急性血栓形成仍可引起严重缺血性并发症，值得高度重视。术前认真分析靶病变解剖学特点、合理选择手术器械，术中规范操作以尽量减少严重内膜撕裂的机会，是预防急性闭塞的先决条件。一旦发生急性闭塞，治疗的关键在于迅速开通闭塞的血管，恢复冠脉血流。首先于冠脉内注入硝酸甘油以缓解或除外冠脉痉挛的因素；如果因严重内膜撕裂引起急性闭塞或濒临闭塞，应立即于病变部位植入支架以覆盖损伤的血管内膜，如果内膜撕裂发生在支架的近端或远端，应植入新的支架覆盖撕裂部位，以免因遗留在支架之外的撕裂内膜导致支架内急性或亚急性血栓性闭塞，同时支架充分扩张以力求贴壁良好亦是预防支架内血栓形成的一个重要因素。术前、术中充分应用抗血小板、抗凝药物（包括血小板ADP受体抑制剂、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素的合理应用）可减少冠脉内血栓形成，而对于血栓性闭塞，亦首选球囊重新扩张，尽快恢复远端血流。对于经上述处理不能使闭塞血管重新开放且血流动力学不稳定的患者，则应考虑在IABP和升压药物支持下行急诊CABG。另外，对于血栓性病变或退行性大隐静脉桥病变，应用血管远段保护装置可减少血管远端栓塞和无血流现象的发生，从而预防临床缺血并发症。 （二）血管穿刺部位并发症 血管穿刺部位并发症包括穿刺动脉损伤导致动脉夹层、血栓形成、出血、血肿、假性动脉瘤和动-静脉瘘以及穿刺静脉血栓形成并脱落引起肺栓塞。动脉夹层多发生于髂动脉和降主动脉，均为导丝、鞘管或导管损伤动脉壁所致，规范操作，切忌在遇有阻力时强行推送导丝或导管，一般可避免其发生。导管或导丝损伤动脉内膜或局部压迫止血方法不当或压迫时间过长可导致局部血栓形成。术后应密切观察足背动脉搏动情况，一经确定动脉血栓形成，应立即请血管外科进行手术取栓和修补，以免造成肢体缺血坏死。穿刺局部出血和血肿多可经重新压迫止血奏效，如果血肿太大而因失血过多致血压下降，或经腹部超声或CT证实为腹膜后出血和血肿，应给予补液或输血以补充血容量，必要时由外科处理。假性动脉瘤的形成与穿刺部位血管病变，穿刺点过低致鞘管进入股浅动脉，动脉鞘型号过大及应用抗凝药物等因素有关。避免穿刺部位太低或多次刺入动脉，可减少其发生机会。小的假性动脉瘤可经局部加压包扎并减少活动而自行愈合，大的假性动脉瘤经压迫不能愈合者应请外科手术修补。近年来国内外报道在超声引导下压迫或向瘤体内注入凝血酶治疗假性动脉瘤取得较好疗效，值得进一步探讨和借鉴。Judkins法穿刺股动脉引起动-静脉瘘的几率很低，一旦发生，往往需要外科手术矫正，但带膜支架的应用可以考虑。PCI术后因深静脉血栓形成引起急性肺栓塞并发症值得高度警惕，预防措施在于尽量避免局部压迫和卧床时间过长，并注意围手术期适当的抗凝治疗。 （三）非血管并发症 PCI术后与血管损伤无关的全身并发症包括低血压、血管迷走神经反射、脑卒中及心、肾功能损害等。患者术前禁食，术中失血，术后显性或隐性失血，应用硝酸甘油等血管扩张药物，造影剂的迟发性过敏反应以及血管迷走反射等因素均可引起低血压，应适当扩容并应用血管活性药物。血管迷走神经反射较为常见，多发生于术后拔除鞘管及压迫止血时，典型表现为血压下降和心动过缓。压迫止血方法应得当，用力适中，必要时可给予小量局麻药。一旦出现，应立即静脉注射阿托品0.5-1mg，必要时给予多巴胺等升压药物。 脑卒中包括缺血性和出血性卒中，均很少见，但后果严重。术中操