实习生整体护理个案实习生体护理个案.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 4 实习生整体护理个案 病人入院评估单 日期：2012-07-04 姓名 许红星 科别 消化 病区 27 床号 13 住院号 438216 一般资料 姓名 许红星 性别 男 年龄 40 职业 职员 民族 汉 婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 闵行区古美街道漕宝路1508弄109号501室 联系人 许德祺 联系电话 主管医生 方德宁 责任护士 王婷 收集资料时间 2012-07-04 17:00 病史供述人 患者家属 入院时间 2012-7-415:30扶行 轮椅 平车 医疗费支付形式 普通医保 入院诊断 上消化道出血 肝硬化 主诉：呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10余次，总量约600g 简要现病史：半天前无明显诱因呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10余次，总量约600g，伴中上腹疼痛，伴头晕，心悸，无晕厥，无皮肤黏膜黄染，无腹胀，无双下肢水肿，无发热，发病前无饮酒史，无服用NSAID类药物史，无油腻饮食史，未行胃镜检查，未应用利尿药物就诊我院急诊，为进一步治疗收入我科 既往健康史：患者有慢性乙肝病史8年，否认结核等传染病，否认有高血压糖尿病等病史，否认手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。 过敏史：否认药物和食物过敏史 家庭健康史：否认家族遗传病史 其他（月经史及生育史）：已婚已育 生活状况及自理程度 营养/代谢型态 基本膳食：普食□ 软食□ 半流质□ 流质□ 禁食√ @ 餐／日 量@ 克／日 　近期体重变化：　 　 无　　　　　　　　　　　 其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２.睡眠／休息形态 睡眠：正常［］　入睡困难［］　易醒［］　早醒［］　多梦［］　恶梦［］　失眠［］ 其它：　　　　　　　　　　　　　　睡眠不佳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３．排泄形态 排便：次数 11 性状　黑色糊状 其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 排尿： 6~7 次／人 颜色 浅黄 性状@清亮 量@ 1000 ML／日 其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4．健康感知/健康管理形态 吸烟：无［ ］ 偶尔吸烟［√］ 经常吸烟［］（@@@年，@@@ 支/日，已戒@@@年） 寻求促进健康的信息：无［√］ 有［］（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 5．活动/运动形态 自理：全部［√］ 障碍［］ （进食［］ 沐浴/卫生［］ 穿着/修饰［］ 如厕［］ ） 活动能力：下床活动［√］ 坐椅子［］ 卧床［］ （自行翻身［√］ /协助翻身［］ ） 其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 三,心理社会方面 1．自我感知/自我概念形态 情绪状态：镇静［］ 悲哀［］ 易激动［］ 焦虑［√］ 恐惧［］ 孤独［］ 沮丧［］ 欣快［］ 敌意［］ 无反应［］ 心里感受：害羞［］ 负罪感［］ 无用感［］ 无能为力［√］ 孤独［］ 无助感［］ 自我认定［］ 2.角色/关系形态 就业状态：固定职业［√］ 短期丧失劳动能力［］ 长期丧失劳动能力［］ 失业［］ 角色问题：无［√］ 缺乏角色意识［］ 否认角色［］ 角色行为冲动［］ 社交：孤独感［］ 被遗弃感［］ 希望与更多的人交往［√］ 语言交流障碍［］ 不愿与人交往［］ 3.应付/应缴耐受形态 住院顾虑：无［］ 经济问题［√］ 自理能力［］ 其它：　　　　　　　　　　　　　 适应能力：能独立解决问题［√］ 寻求别人的帮助［］ 以来别人的帮助［］ 对现实的态度：正确面对现实［√］ 逃避现实［］ 推卸责任［］ 4.价值/信仰形态 宗教信仰：无［√］ 有［］ （　　　　　　　　　　　　　） 四、护理体检 （一）一般检查 T　　38.6 　　 P　 92次/分 BP　 110/70mmHg 意识状态　神志清楚 　 营养状态