母婴保健技术服务执业许申请登记表母婴保健技术服务执业许可申请登记表.doc

PAGE  PAGE - 12 - 母婴保健技术服务执业许可 申请登记表 ? ? ? 申请单位： （章） 法定代表人： （章） ? 登 记 号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ? 机构性质：? 填表日期：二〇一二年 ? 月? 日 ? 医疗机构许可证号：????????（?? ? ?? ）第?? ?? 号 申请日期：二〇一二年 月 日 批准文号： （ ）第 号 表1—1 医 疗 保 健 机 构 简 况 ? 机构名称： 机构类别：机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属关系：（1）中央属 （2）自治区属 （3）市、地区属 （4）省市辖区、地辖市属? （5）???属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他? 主管单位名称：仪陇县卫生局服务对象：（1）社会?（2）内部 （3）境外人员（4）社会＋境外人员机构地址：仪陇县 乡（镇） 街（路） 号电话：传真：邮政编码□□□□□□法定代表人姓名：?? 性别□男□女主要负责人姓名：? 性别□男□女出生 年 月?出生 年 月职务： 职称： 专业职务： 职称： 专业：最高学历：最高学历：服务方式：□社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数：备 注：表1—2 医疗保健机构开展母婴保健技术 服务科室设置情况表 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科?□05.10小儿遗传病?□01.01青春期保健?□05.11小儿免疫?□01.02围产期保健?□05.12小儿营养不良性疾病防治□01.03更年期保健?□05.13其他?□01.04妇女心理行为?□06内科?□01.05妇女营养?□07外科?□01.06女职工职业保健????□01.07其他?□08眼科?□02儿童保健科?□09耳鼻咽喉科?□02.01集体儿童保健?□10口腔科?□02.02儿童生长发育????□02.03儿童营养?□11皮肤科?□02.04儿童心理行为?□12精神科?□02.05儿童五官保健?□13传染科?□02.06儿童康复????□02.07其他?□14麻醉科(手术室)?□03婚检专科?□15医学检验科?□03.01男性婚检?□15.01常规检验?□03.02女性婚检?□15.02生化检验????□15.03内分泌检验?□04妇产科?□15.04临床免疫?□04.01妇科?□15.05遗传检验?□04.02产科??细胞检验?□04.03计划生育??分子检验?□04.04内分泌?□15.06其它?□04.05生殖健康????□04.06其他?□16病理科?□05儿科?□17医学影像科?□05.01新生儿急救?□17.01X线诊断专业?□05.02小儿传染病?□17.02超声诊断专业?□05.03小儿消化?□17.03心电诊断专业?□05.04小儿呼吸?□17.04脑电及脑血流图诊断?□05.05小儿心脏病?□17.05神经肌肉电图专业?□05.06小儿肾病?□17.06其它?□05.07小儿血液病????□05.08小儿神经病学?□18中医科?□05.09小儿内分泌?□19其它表1—3 人? 员? 情? 况 职工总数：??????（其中卫生技术人员数：??? 行政后勤人员数： ）妇 女 保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士???????儿 童 保健科主任医师副主任医