工作专班排查所需表格oc.doc

PAGE   PAGE - 1 - 附件1 市 县／市／区 街道／乡镇登记在册严重精神障碍患者汇总花名册 村委/社区: 患者姓名性别身份证号监护人姓名监护人 电话监护人与患者关系是否参保五保情况责任民警村委干部随访医生现住址详细地址户籍详细地址。 PAGE  PAGE - 13 - 附件2 居民个人健康档案-个人基本信息表 姓名： 编号 □□□-□□□□□ 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 □民 族1汉族 2少数民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗保障 情况1职工基本医疗保险 2城乡居民基本医疗保险 3医疗救助 4商业医疗保险 5公费医疗 6自费 7其他 □/□/□药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇