心力衰竭 17.ppt

心力衰竭的临床用药 ; 心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿，对人民健康危害大。 充血性心力衰竭 ——在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种综合症。 ;心力衰竭的治疗的几个阶段： ;③目前，国内外许多学者在以往观察及近年来临床药理学研究、治疗研究的基础上相继提出心力衰竭的神经激素紊乱学说，在治疗方案上以阻止神经激素的过渡激活与延长生存率为最终目标。 ; 心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合理的治疗措施。;血流动力学异常;血流动力学异常; 心力衰竭时血液动力学特点是：中心泵功能减退（CO下降，LVEDP升高），外周循环阻力增加和终末器官异常，以及肺循环和体循环瘀血，血流动力学异常是心力衰竭的结果。 ;血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活 ;血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活; 在心肌代偿到失代偿这一阶段，许多亚临床的病理生理过程（包括心血管重塑[重构]）正在进行，这中间心脏组织的自分泌和旁分泌则起重要作用。动物实验中发现，将冠脉结扎，造成实验性心力衰竭的过程中，在心衰的代偿期，血液循环中的血管紧张素转换酶（ACE）活性正常，而心室中ACE的活性却比对照组动物高出2~3倍，并与心室扩大程度正相关，而血清ACE和非心脏组织的ACE活性和心室大小却不相关，因而，现在许多资料认为，心肌和微血管内局部自分泌和旁分泌对心衰的产生比循环内分泌更为重要。由于心脏组织的自分泌、旁分泌持续激活最终会损伤心肌，进入失代偿阶段，发生严重心力衰竭，而此时循环内分泌又重新激活，形成恶性循环。 ; 正常情况下，具有缩血管作用、正性肌力作用的自分泌和旁分泌（如内皮素，AⅡ）和具有扩血管作用、负性肌力作用的自分泌和旁分泌（如内皮舒张因子、PGI2）在心血管系统内是处于平衡状态的，事实上，大多数缩血管剂同时具有正性肌力和促生长作用，而多数扩血管剂同时具有负性肌力、抑制生长作用，这些具有相反作用的内分泌一旦失衡时，如心力衰竭时，RAS，SNS激活，短期作用表现为血管收缩和心肌收缩加强；长期激活则可致心脏结构改变—— 心肌肥厚——心室扩大——心肌衰竭。;心室重塑（重构） ;心室重塑（重构）;心室重塑（重构）;心室重塑（重构）;心室重塑（重构）;心室重塑（重构）;心室重塑（重构）;心室重塑（重构）;心室重塑（重构）; 鉴于以上新的认识，现代心力衰竭的治疗，不应仅仅着眼于改善心脏泵血功能，还应兼顾神经内分泌的激活，心肌能量改善，抑制心室重塑等，从器官、细胞、分子三个水平来考虑。 ;目前治疗心力衰竭常用的药物有：;强心苷 （cardiac glycosides）;[来源] ;[结构];[药理作用] ;[药理作用]; ② 相对降低心肌耗氧量，对正常心脏，强心苷可增加收缩力和室壁张力，使耗氧升高，但衰竭心脏，由于心输出量下降，心室腔内残余血量增多，使心腔扩大，室壁张力升高，耗氧量增加，心苷通过正性肌力作用，使心腔内残血量减少，心室半径缩小，使室壁肌张力下降，耗氧、耗能下降，加之心率减慢，收缩期缩短使衰竭心肌耗氧量相对减少。 ; ③增加衰竭心脏的输出量，强心苷对正常人血管可以收缩，使外周阻力升高，不能增加正常心脏的输出量。但在心衰时，本类药可使压力感受器敏感性增加，产生反射性交感抑制，使外周血管阻力下降，加上正性肌力作用使心输出量增加。 ;[药理作用];[药理作用]; ⒉对心脏电生理特性的影响： ②直接作用：这一作用的电生理变化与强心苷抑制Na+-K+-ATP酶所引起的离子变化（细胞内）有关。 a 浦氏纤维自律性增加系细胞内失钾使4相最大舒张电位减少，到阈电位附近所致； b 由于强心苷可引起心肌细胞内Ca+2浓度升高，（这与其作用机理有关），使细胞在完全复极前和完全复极后可能产生或诱发后除级（after depolarization），如达到阈电位水平，则引起异位节律。 c 中毒量的强心苷能直接抑制房室结的Na+-K+-ATP酶，出现房室传导阻滞。（表20—1） ? ;[药理作用];[作用机理] ;[作用机理];[作用机理]; 从上述作用机理中可以看出，强心苷在发挥正性肌力作用时，其产生心律失常的可能性也增加，这也说明为什么强心苷治