糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见2007.doc

糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见 （2007） 疼痛是机体对损伤和潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验。如果疼痛持续存在，程度为中到重度，在特定情况下不能缓解，可能伴有抑郁、焦虑等改变，则成为慢性疼痛。临床上慢性疼痛的治疗用药包括非甾体类抗炎药、阿片类药物及镇痛辅助药等，其中糖皮质激素（GCS）的消炎和镇痛不容忽视，而且随着其镇痛机制的进一步阐明及新制剂的开发，GCS 在疼痛中治疗上的应用越来越受到人们的关注。 1949 年Hench 等发现GCS 可以缓解类风湿性关节炎的症状。半个世纪以来，GCS 在疼痛治疗领域的应用经历了滥用、怯用和今日之合理应用三个阶段。合理选择适应证、药物剂型、给药剂量和用药方法是使用GCS 安全有效的关键。一、糖皮质激素的药理作用 内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌，通过与受体结合介导基因表达从而发挥药理学效应。糖皮质激素为脂溶性激素，穿过细胞膜后与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，后者是由90KD 的热休克蛋白（hsp90）和p59 蛋白组成的大分子复合体。随后hsp90 从复合物上解离下来，而活化的GCS-GR 复合体迅速进入细胞核内，以二聚集体形式与靶基因启动子上的GCS 反应成分或称反应元件（GRE）结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物最终产生药理学效应或毒性反应。此外糖皮质激素受体复合物（GC-GR 复合物）和其他转录因子，如NF-κB，活化蛋白（AP-1）等转录因子相互作用，抑制炎性基因的表达，起到间接的基因调控作用。GCS 和GR 结合后还可通过非基因机制启动一系列细胞内抗炎转导过程发生级联反应。研究表明，除了胞质内糖皮质激素受体外，细胞膜还可能存在GCS 的特异性受体mGR，作用与诱导淋巴细胞凋亡有关。大剂量GCS 若溶解在细胞膜中可影响膜的理化性质及膜离子通道的蛋白功能，低胞质内的钙离子浓度，阻断免疫细胞的活化。 糖皮质激素在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，是其治疗炎性疼痛的主要药理依据。糖皮质激素的抗炎机制包括：①通过稳定白细胞溶酶体膜防止白细胞释放有害的酸性水解酶；②抑制巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞向炎性部位趋化聚集和移至血管外，减轻组织炎性反应；③减弱白细胞对毛细血管内皮细胞的黏附；④增加血管张力，降低毛细血管通透性及水肿形成；⑤减少补体合成，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺及激肽释放；⑥抑制磷脂酶A 的活性，减少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的合成释放；⑦抑制成纤维细胞增生、胶原沉积，从而减少瘢痕形成等。 糖皮质激素局部注射在神经根病变，神经根损伤，周围神经病变，肌肉韧带损伤等治疗中具有确切而显著的镇痛效果，可能存在以下机制：①局部注射糖皮质激素和局部麻醉药可保持注射部位较高的药物浓度，两者都有止痛作用；②其与局麻药都有稳定细胞膜，减少受损神经纤维或敏化背根神经节异常放电的特性，从而阻滞疼痛神经纤维的传递；③能阻断神经肽的合成并抑制磷脂酶活性。通过减轻受损神经根的炎症作用，糖皮质激素能改善微循环，避免神经的缺血性损伤，同时药液的“冲洗”作用能减少局部炎症介质浓度（例如IL-1、TNF、磷脂酶A），减轻硬膜和周围组织的粘连；④能抑制胶质细胞产生的细胞因子和炎症介质（如TNFα、IL-1、NO、活性氧化自由基）；⑤可抑制前列腺素的合成，从而降低后角神经元敏化和继发的中枢“上发条”（wind-up）现象。二、糖皮质激素的毒副作用 荟萃分析显示糖皮质激素的不良反应发生率与用药剂量和时间呈正比。其毒副作用和并发症如下：1.内分泌系统肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、高糖血症、免疫抑制、低钾血症、闭经、月经失调、生长迟缓。2.心血管系统高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓。3.骨骼肌系统骨质疏松、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养不良及萎缩、肌痛、关节痛。4.心理影响情绪波动、欣快、失眠、焦虑、抑郁。5.消化系统溃疡性食管炎、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘。6.眼视网膜出血、后囊下白内障、眼内压增高、眼球突出、青光眼、视神经受损，继发性真菌脓肿。7.皮肤系统面部潮红、创面愈合迟缓、色素沉着过度或不足、皮炎、多毛、皮肤萎缩、无菌性脓肿。8.代谢和免疫高糖血症、脂肪重分布、水钠潴留、免疫力低下易继发感染。9.神经系统头痛、眩晕、躁动、多动症。10.心理影响情绪波动、失眠、精神病、焦虑、欣快、抑郁。11. 嗅觉丧失多见于倍他米松局部注射。12.偶见发热，硬膜外脂肪增生。13.过敏反应主要是制剂中添加剂所致。三、糖皮质激素慢性疼痛治疗中的适应证1.肌肉韧带劳损 无菌性炎症及创伤后遗症3.癌痛4.神经根病变引起的疼痛5.风湿病引起的疼痛