深圳天伦医院医保政策培训讲解.pptx

深圳天伦医院 王秀花 ;; 政策解读 ;1.深圳市现行社会保险的险种参保范围2.基金筹集和管理3.医疗保险待遇重点4.药品管理5.参保人管理6.大型设备管理 ;一、深圳市现行社会保险的险种 ; 本市实行多层次社会医疗保险制度。 建立：基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。 基本医疗保险：包含医疗保险一档、医疗保险二档、医疗保险三档）医保形式。 ;医疗保险一档适用于下列人员： （一）具有本市户籍的在职人员； （二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员； （三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员； （四）达到法定退休年龄前具有??市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员； （五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员； （六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员； （七）市政府规定的其他人员。 鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险一档。;医疗保险二档适用于下列人员： （一）非本市户籍的城镇户籍在职人员； （二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员； （三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员； （四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员； （五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工； （六）市政府规定的其他人员。 未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加医疗保险二档。 医疗保险三档适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。 　 经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加医疗保险三档。 ;三、基金筹集; 一、门诊待遇 （一）医疗保险一档：在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病 门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目均可用个人帐户刷卡记帐。 “十大检查”：记帐80% 输血记帐：90% 门诊统筹：个人帐户金额用完，并现金自付了市上年度在岗职工平均工资5% (3632元)以上部分，70岁以下参保人报销70%， 70岁以上参保人报销80%。 社康中心就诊：药品目录内药品费30%基金记帐，70%个人帐户支付， 扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资的60%(3632元)，其超出部分可以： ①本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用 ②定点药店购买药品目录内的非处方药 ③定点医院就诊时自付的基本医疗费用 ④支付其父母、配偶及子女就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用 退休人员：个人帐户一次性补助500元，并每月补助20元。;（二）医疗保险二档和医疗保险三档：就近选定社康中心 门诊待遇： 药品费用：甲类和乙类药品分别记帐80%和60% 诊疗项目和医用材料：单价120元以下的：记帐90%；120元以上的，记帐120元； 门诊输血：记帐70% 门诊大病(慢性肾功能衰竭门诊透析、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗、血友病专科门诊治疗、再生障碍性贫血专科门诊治疗、地中海贫血专科门诊治疗、颅内良性肿瘤专科门诊治疗、市政府批准的其他情形) ：记帐80% 每年门诊费用不超过1000元 经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发生的急诊费用按上述1、2条支付90%。;二、住院待遇 （一）医疗保险一档： 三个目录内的在职记帐90%，退休记帐95% 住院起付线：每次住院一、二、三级、市外医院分别为100、200、300、400元。 千元以上医用材料：国产记帐90%，进口记帐60%，也有最高限额 床位费：最高60元/床日 （二）医疗保险二档：同综合医保，只是没有退休记帐的 以上参保人地方补充医疗保险连续参保6年以上不设最高支付限额。 （三）医疗保险三档： 住院起付线：同一档和二档 千元以上医用材料：同一档和二档 床位费：最高37元/床日 起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院分别为95%、90%、80%、70%。;三、少儿医保 少儿医保： 父母帐户支付门诊费用：可用其参加医疗保险一档的父母帐户超过上年度1个月工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。 住院起付线：与医疗保险二档相同 千元以上医用材料：国产记帐90%。进口记帐60%