急性冠脉综合征 第八版教材同步PPT.ppt

;临床上，ACS包括:;急性冠状动脉综合征( ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征， 主要包括UA、NSTEMI、STEMI，动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病例基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。;临床分型;三种临床表现的不稳定型心绞痛;病因和发病机制;一。症状 UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如： 心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加； 出现静息或夜间心绞痛； 胸痛放射至附近或新的部位； 发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难； 常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。 但症状不典型者也不少见，尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。;二。体征 体检时发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中，但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。;心电图;心电图;;;;病因和发病机理;促使斑块破裂及血栓形成的诱因;促使斑块破裂及血栓形成的诱因;二、心肌病变;临床表现;心力衰竭按血流动力学分级法分为：;体征：;心电图及实验室检查;心电图及实验室检查;心电图及实验室检查;心肌酶学改变;诊断;鉴别诊断;心绞痛与AMI的鉴别诊断;心绞痛与AMI的鉴别诊断;心肌梗死并发症; 一、治疗原则 1.UA/NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗。2.对STEMI治疗，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗） 以挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 ; 二、一般治疗 患者应立即卧床休息，???除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数患者通过上诉处理可减轻或缓解心绞痛。对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，检测血氧饱和度。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、心衰、低氧血症、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注） 解除疼痛：对疼痛者，可给予派替啶 50-100mg（肌注） 吗啡 2-4mg（静脉注射），必要时5-10分钟后重复，但应注意血压和呼吸功能抑制的副作用。; 三、药物治疗 1.抗心肌缺血药物 主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作 （1）硝酸酯类药物 （2）β受体结抗剂 （3）钙通道阻滞剂; 硝酸甘油 作用：扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌氧耗量，改善左心室局部和整体功能。发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3-5分钟可连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 静脉应用硝酸甘油：5-10μg/min开始，持续滴注，每5-10分钟增加10μg/min，增至症状控制或出现明显副作用（头痛或低血压，收缩压低于90mmHg或相比用药前平均动脉压下降30mmHg），最大剂量可达200μg/min 目前建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失12-24小时后改用口服制剂。在静脉应用24-48小时后可出现药物耐受。 副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等 禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90 mmgHg）或心动过速（HR＞100次/分） 下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用;β-受体阻滞剂;钙通道阻滞剂; 三、药物治疗 2.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 除非有禁忌症，应尽早使用 （2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。 3.抗凝治疗 常规应用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素钙、黄达肝葵钠、比伐卢定。 4.调脂治疗 他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病 的死亡和心肌梗死发生率，可尽早开始使用。 5.ACEI 长期应用能降低心血管事件的发生率 ;原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 2.介入治疗;起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高;①病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2)年龄75岁 ②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③ST段显