房颤患者抗凝治疗.ppt

心房颤动的抗栓治疗;心房颤动的临床分类和定义;房颤与栓塞;心房颤动的抗栓治疗;;CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值; 2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED 评分):; 3.血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险总结; 2）抗栓药物选择:;一、抗血小板药物;二、口服抗凝药物;二、口服抗凝药物;1.华法林;①药代动力学特点 华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,半衰期36 ~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98% ~ 99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。 当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C 和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。;②华法林药理作用特点 ;③华法林抗凝作用监测 a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0～3．0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR2．0的抗凝治疗。对照研究提示INR2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。 b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝作用；建议中国人的初始剂量为1～3 mg可在2～4周达到目标范围。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。;c.监测指标:PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指标; d.监测频率:首次服用华法林后2 ~ 3 d 监测INR,住院患者口服华法林2 ~ 3 d 后开始每日或隔日监测INR,直到INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR 结果的稳定性数天至1 周监测1 次,根据情况可延长,出院后可每4 周监测1 次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1 次,当INR 稳定后,可以每4 周监测1 次;服用华法林INR稳定的患者最长可以3 个月监测1 次INR;e.华法林剂量调整 初始剂量治疗1周INR 不达标时,可按照原剂量5% ~20%的幅度调整剂量并连续(每3~5 d)监测INR,直至其达到目标值(INR 2~3); 一次INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次INR 位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5% ~ 20%,调整剂量后注意加强监测。;INR异常和(或)出血时的处理;2.新型口服抗凝药;一） NOAC与华法林对比;NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）;2)与药物和食物相互作用;①与药物相互作用;②与食物相互作用;三）NOAC与凝血检测;四）NOAC的适应证和剂量推荐;3期临床研究中NOAC均与调整剂量华法林(INR 2～3)进行了非劣效比较，其中达比加群酯和依度沙班的研究有2个剂量组。所有研究均入选了伴有至少一项卒中危险因素的非瓣膜病房颤，但人选患者的危险评分略有差异，利伐沙班和依度沙班研究中房颤患者的平均评分较高。4项研究均证实NOAC预防血栓栓塞事件的作用至少不劣于华法林;;;;;;;;;;;; 3)剂量推荐;4）NOAC药物过量或漏服;;;;;;