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医师执业证书遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名: 李××
医 师 资 格 级 别: 执业医师
类 别: 临床
医师资格证书编码: 2008040123456
原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:
填表时间： 2015年6月18日
PAGE \* MERGEFORMAT 3
填 表 说 明
1.本表供医师执业证书遗失后申请补办使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1由申请人填写，表2由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6.执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7.执业范围请参照《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，按原执业证书核准的执业范围填写。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“照片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
11.如填写内容较多，可另加附页。
姓 名何××性 别 男近 期
二 寸
免 冠
正面半身
彩色照片出生年月1980年1月民 族 汉族学 历本科 所学系、
专业 临床医学家庭地址及
邮政编码 佛山市公证路100号 528000专业技术职务
任职资格 副主任医师身份证号码 4414123456789执业机构
名称及登记号 佛山市第九人民医院 123456789执业机构
地 址 佛山市中山路28号邮政
编码528000原执业级别 执业医师原执业类别 临床原执业范围 内科专业原医师执业证书编码
申请人签名：何×× 2015 年6月18日
执业机构
意 见级 别：执业医师
类 别：临床
拟聘用科目：内科
拟核准的执业范围：内科专业
负责人： 陈 ×× 印 章
2015 年6月20日执业机构
上级主管
部门审批
意 见级 别：
类 别：
拟聘用科目：
拟核准的执业范围：
负责人： 印 章
年 月 日建议删除此项目
卫生行政
部门审批
意 见执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级 别：
类 别：
聘用的科目：
核准的执业范围：
负责人： 印 章
年 月 日医师执业
证书编码执业医师执业助理医师备 注
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