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工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表
工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表
用人单位地址近期免冠
一寸相片受伤职工姓名性别出生年月受伤职工社保编号受伤
部位工伤认定编 号受伤职工
身份证号码受伤职工住址联系电话伤、病情况、诊断结论及申请事项：
受伤职工（签名）： 年 月 日
用
人
单
位
意
见
（用人单位盖章）
年 月 日备注申请日期： 年 月 日 经办人： 联系电话：
告知事项：一、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：
1、工伤职工丧失劳动能力程度鉴定申请表一份；2、工伤认定书复印件一份；3、受伤职工身份证复印件1份；3、医疗诊断证明书原件及复印件；4、工伤治疗的原始病历及相关资料原件及复印件。
二、鉴定结论作出后，用人单位、职工本人、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。领取时需注意以下事项：
1、用人单位经办人员前来领取鉴定结论的需在送达回执上签名并加盖用人单位公章、或提供用人单位出具的介绍信或者授权委托书。
2、受伤职工前来领取鉴定结论的须出示本人合法身份证件。
3、用人单位与受伤职工互相委托或委托他人代为领取的，须提供授权委托书及受委托人的合法身份证件。
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