宁波市区城镇职工医疗保险参保就医结算问答2015宁波市区城镇职工医疗保险参保就医结算问答2015.doc

PAGE  -PAGE 12- 宁波市区城镇职工医疗保险 参保就医结算问答 职工医疗保险制度种类：职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险。 职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费支付待遇。医疗费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医、院外检查（治疗）、应急记账的待遇，还包括综合减负补助待遇。 参加基本医疗保险的，享受上述所有待遇；参加外来务工人员基本医疗保险的，享受上述除应急记账待遇外的其他待遇；参加住院医疗保险的，享受住院和特殊病种治疗医保待遇及相应的转外地就医、院外检查（治疗）待遇、综合减负补助的待遇，不享受门诊医疗待遇及应急记账待遇,个人账户资金不划入。 参加基本医疗保险或住院医疗保险的失业人员、灵活就业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。 职工医保年度：指每年5月1日始至次年4月30日止。 外来务工人员基本医疗保险制度过渡期:外来务工人员参加本市城镇职工基本医疗保险实行3年过渡，过渡期为2013年5月1日至2016年4月30日，在此期间按过渡期标准缴纳基本医疗保险费和享受医疗保险待遇，过渡期结束按正常标准参加职工基本医疗保险。 一、参保缴费 （一）职工医保参保范围对象有哪些？ 宁波市行政区域范围内的用人单位（包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等）及其在职职工（含雇工）和退休人员;领取失业金期间的失业人员及领取期满本市户籍的失业人员、本市户籍且已参加职工养老保险的灵活就业人员和其他失业人员。 （二）职工医保缴费比例和缴费基数如何确定？ 职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险的缴费比例和缴费基数见下表： 制度类型个人缴费比例单位缴费比例缴费基数基本医保2%11%（其中大病救助金1%）按下款核定住院医保5.5%（其中大病救助金1%）本市上年职工月平均工资的60％外来务工1%5.5%（其中大病救助金0.5%）职工基本医疗保险缴费基数按最高不超出本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。用人单位在职职工按上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数，失业人员、灵活就业人员和外来务工人员以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数。 （三）享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定？ 参保人员在退休后享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：按有关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇；医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限分别达到规定要求。医疗保险累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。视同缴费年限指2000年12月31日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），但不包括2001年1月1日以后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。实际缴费年限指2001年1月1日后的医保缴费年限。住院医疗保险、过渡期外来务工人员基本医疗保险的实际缴费年限按2：1的比例，折算为基本医疗保险的实际缴费年限；原外来务工人员大病医疗保险的实际缴费年限按4：1的比例折算为基本医疗保险的实际缴费年限。 市区范围内参保人员按规定办理退休后，选择享受职工基本医疗保险待遇的，其基本医疗保险累计缴费年限应满15年且实际缴费年限应满5年；选择享受住院医疗保险待遇的，其住院医疗保险累计缴费年限应满15年且其中的实际缴费年限应满10年。医保缴费年限不满15年的，应补足15年；补足15年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限；医保缴费年限已满15年，但其中的实际缴费年限不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限。 一次性补缴有困难的退休人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险待遇类型及相应的缴费标准，以本市上年职工月平均工资为基数（选择住院医疗保险待遇的，以本市上年职工月平均工资的60%为基数），按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限，延缴期间享受在职职工医保待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办理退休手续时本市上年职工月平均工资为基数一次性按规定补缴余下部分的年限。 退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变更为职工基本医疗保险待遇。根据选择退休人员住院医疗保险待遇时的本市上年职工月平均工资为基数，按当时的职工基本医疗保险缴费标准，计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，其个人账户资金按一次性补缴时的基数根据规定划入。 二、个人账户 （四）个人账户资金如何划入？ 个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数（退休人员按本市上年职工月平均工资）一次性预划入12个月，医保年度内新参保人员