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电子病历质量监控讲解
电子病历质量监控;电子病历的法律依据;电子病历定义;目标与目的;电子病历适用范围;重点确定的问题;实现电子病历基本条件;电子病历最高目标;必须要解决的问题;电子病历系统应具备基本条件;电子病历基本要求 ;电子病历的管理 ;指导电子病历的原则;同纸质病案原则;电子病历的功能等级 ;电子病历外文要求;电子病历的时间要求;①“规范”第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01
②入院记录（住院病历）再入院记录、多次入院记录、 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录都必须在 24小时内完成，入院48小时内主治医师首次查房、72小时副主任医师查房。
③首次病程记录入院8小时内完成
④对病程记录的时间要求：★对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记??时间应当具体到分钟。★对病重患者，至少2天记录一次病程记录。★对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
⑤交、接班24小时内完成
⑥转出、转入记录24小时内完成
;⑦急危重病人2周一次阶段小结
⑧普通病人一个月作一次阶段小结
⑨会诊记录普通48小时（急会诊10分钟内到场）
⑩术后首次病程记录病人回到病房接班后立即完成
⑾手术记录在术毕后24小时内完成
⑿抢救记录必须在结束后6小时内补记
⒀出院（死亡）记录在出院或死亡后24小时内完成
⒁尸检一周之内完成
⒂死亡讨论一周内完成
⒃急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清年、月、日、时、分
⒄三级医院的出院病案24小时内回收率达到100%。
;病历书写基本规范部分内容、格式、规范要求; 门诊记录格式、项目、内容要求
年 月 日 医院名称： 科别：
主诉：
现病史：
既往史：
查体：
初步诊断：
治疗意见：
经治医师：
; 住院病历（俗称大病历、实习生书写）
姓名： 职业：
性别： 出生地：
年龄： 入院时间：
婚否： 记录时间：
民族： 病史提供者：
主 诉：
现病史：
呼吸系统：
循环系统：
血液系统：
消化系统：
泌生系统：
分泌系统：
淋巴系统：
神经系统：
运动系统：
既往史：
个人史：
月经史：
生育史：
家族史：
体格检查
辅助检查：
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