ACE抑制剂的规范化应用ESC专家共识.doc

ACE抑制剂的规范化应用——ESC专家共识 肾素-血管紧张素系统与心血管疾病的发生发展有密切关系，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂治疗能给多种心血管疾病的患者带来降低死亡率和（或）病残率的效益。因此，ACE抑制剂已经被批准用于治疗高血压、慢性心力衰竭、急性心肌梗死以及心肌梗死后的二级预防。为了更好地促进ACE抑制剂的规范化应用，欧洲心脏病学会（ESC）最近发表了关于ACE抑制剂用于心血管疾病的专家共识文件（以下简称ESC共识）。在ESC共识的撰写过程中，专家们详尽地复习了原始文献，复习了近年来欧美国家的有关指南。在保留这些指南中的大多数推荐内容之外，ESC共识根据必威体育精装版临床试验的结果，对部分内容作了修订，还增添了一些新的推荐内容[1]。同指南一样，ESC共识对其所推荐的内容，作了有用性或效益（表35-1）以及证据水平的分级（表35-2）。 表35-1 推荐内容的分级 Ⅰ级证据和（或）普遍认为，该操作或治疗有益、有用和有效的Ⅱ级关于该操作或治疗的有用性/效益，证据不一致和（或）意见有分歧Ⅱa级证据/意见偏向于其有用/有效Ⅱb级证据/意见不能肯定其有用/有效Ⅲ级*证据或普遍认为，该治疗无用/无效，某些病例中可能有害*欧洲心脏病学会认为，不应采用Ⅲ级的推荐内容 表35-2 证据水平的分级 A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自一项随机临床试验或多项非随机研究C*专家意见的汇总和（或）证据来自小规模研究第一节 药 理 学 一、定 义 ACE抑制剂竞争性地抑制ACE。ACE是一种非特异的酶，涉及多种短肽类物质的代谢，包括使血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ的作用非常广泛，包括收缩血管（包括冠状血管、肾血管特别是出球小动脉），刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1、P物质和促肾上腺皮质激素等的释放，增加交感神经活性，刺激血小板粘附和聚集，增加粘附分子（如P-选择素）、趋化蛋白、细胞因子（如白介素-6）和纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）的表达，抑制内皮细胞的一氧化氮合成酶，以及多方面的促进作用（如促进心肌细胞肥厚，刺激血管平滑肌细胞移行、增生和肥厚，增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成等）。此外，ACE抑制剂还竞争性地抑制在缓激肽降解过程中起催化作用的激肽酶，抑制其他多种有强力血管扩张作用的肽类物质。 二、分类及药代动力学特点 ACE抑制剂可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基因而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类。各种ACE抑制剂的吸收率变化很大（25％～75%），食物不影响吸收，或可减慢吸收速率、但不影响吸收量。大多数ACE抑制剂及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时（肌酐清除率≤30ml／min）需要调小剂量；福辛普利、佐芬普利、群多普利和螺普利则平衡地经肝和肾排泄，肾功能异常时一般无需调整剂量。 三、作 用 机 制 ACE抑制剂竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，从而减低了循环中以及局部组织中的血管紧张素Ⅱ水平。ACE抑制剂还减少醛固酮和加压素的释放、降低交感神经活性、减弱血管紧张素Ⅱ的多种促进作用。此外，ACE抑制剂通过抑制激肽酶而增高缓激肽水平，后者刺激B2受体，释放一氧化氮和有血管活性作用的前列腺素（前列环素和前列腺素E2）。 长期用药时，ACE抑制剂的药理效应可能更多地取决于对不同组织（如血管、肾脏和心脏）中ACE的抑制，而不仅仅是抑制血浆ACE。由于作用机制相同，各种ACE抑制剂往往被认为有“类效应”。然而不同制剂与组织ACE的亲和力差别很大、药代动力学特性也不相同，因此给药后组织中的药物浓度可能不同，临床效益或许也会有差别。但是，上述差异的临床意义从来没有得到过证实。事实上，可以认为，现有各种ACE抑制剂在降低血压方面同等有效，ACE抑制剂的选择及其剂量应该根据临床试验的结果。 四、ACE抑制剂的效应 （一）血流动力学效应 ACE抑制剂降低总外周血管阻力，促进尿钠排泄，不改变心率。在没有慢性心力衰竭的正常血压和高血压患者中，ACE抑制剂几乎不影响心排血量或肺毛细血管楔压，不会引起反射性心动过速。ACE抑制剂可逆转高血压患者的心脏肥厚，减轻冠心病、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。ACE抑制剂改善内皮功能的机制，与减轻血管收缩以及增加由缓激肽诱导的内皮源性一氧化氮生成有关。在慢性心力衰竭患者中，ACE抑制剂扩张静脉和动脉。静脉扩张降低了右房压、肺动脉压、肺毛细血管楔压和左室充盈容量及压力，能迅速缓解肺充血。动脉扩张作用能降低周围血管阻力和增加心排血量。 （二）神经激素效应 ACE抑制剂短期治疗伴随着血管紧张素Ⅱ和醛固酮