“614”事故经验教训及反思.doc

PAGE  PAGE 11 华东监理公司宁启Ⅲ标监理站 2012年6月 “6.14”事故经验教训及反思 一、事故概况 2012年6月14日，中铁十四局宁启复线项目部二工区在宁启线扬州至扬州东区间K97+779m处进行新民北路B孔框架桥挖掘机挖土施工。10时16分客车K8578次通过扬州东站后，挖机司机在作业过程中，挖机小臂碰撞便梁，造成线路方向偏移10mm左右，影响行车安全。10时36分工务对线路进行封锁抢修，11时23分线路开通。影响客车K245扬州站11时40分开（始发晚点20分），客车K8456扬州东站11时10分停，12时17分开，42841次列车扬州站10时09分停，12时35分开。构成铁路交通一般D类事故。 二、现场调查 6月14日施工为B孔框架桥顶进准备作业（挖土），现场为慢行45km/h施工（净空5.9m，便梁支点一端在挖孔桩上，另一端支在已顶进完成的C孔框架桥顶面），现场便梁底部距地面约5.5米，现场地面松软高低不平，面对上行方向的右侧便梁底部距南京方向19根枕木处（便梁共37根枕木）有约200×150㎜的擦伤痕迹，便梁没有裂纹也没发生变形。肇事挖掘机为卡特CAT320型挖机，挖机的小臂上部距转角约300㎜处有长约200㎜的明显擦痕。 肇事挖掘机驾驶员徐光为仪征市永开土石方工程队职工，中铁十四局宁启复线项目部二工区于2012年3月8日与仪征市永开土石方工程队签订机械设备租赁协议。徐光持有特种设备操作证，证号：准操项目：挖掘机，初领日期2012年3月9日，有效期为2012.03.09至2018.03.09，发证单位为济南市安全监督管理局。中铁十四局宁启复线项目部二工区对其进行了两次铁路施工作业的安全考试（未见其他培训记录）。 既有路基 撞击点 扬州 便梁 扬州东 既有路基 线路中心里程K97+779.13 三、事故原因分析 中铁十四局宁启复线项目部二工区在宁启线扬州至扬州东区间K97+779m处进行新民北路B孔框架桥挖掘机挖土施工过程中，挖掘机驾驶员徐光在操纵挖掘机后退时，未将挖掘机工作臂放下，造成挖掘机小臂与便梁发生横向碰擦，致使便梁发生横移，铁路线路发生变化，是造成本次事故发生的直接原因。该处便梁一端支承在桩基上，一端支承在箱体上，便梁横向限位装置间隙用方木填塞，在挖机小臂碰触到便梁后没有真正起到限制便梁横移的作用，导致便梁发生横向移动。 1、施工单位原因分析 经过报审的施工方案中，挖土施工机械是小挖机（日立70型挖掘机），由于小挖机无法清除既有1.5米圆管涵基础，现场施工人员未请示施工负责人，擅自安排大挖机（卡特CAT320型挖掘机）进入现场施工。 针对此次事故施工单位在管理上存在以下问题：项目部施工管理混乱，执行施工方案不严肃，日常检查不严格，对租赁设备安全管理严重不到位；现场施工人员、安全管理人员、防护员、大型机械操作人员安全意识不强，对营业线施工大型施工机械作业安全重视不够，安全教育培训不到位，对特殊工种安全教育没有效果，现场安全交底不细致，对营业线施工使用大型机械交底不全面，现场施工人员违章指挥，操作人员操作不当直接导致事故的发生。 2、监理单位原因分析 监理现场安全监控不力；对便梁防“纵爬、横移”的安全风险意识不强；没有及时发现和预想挖机可能会碰触便梁及便梁横移发生事故的后果；对现场施工擅自更改施工机械没有及时制止。 四、事故传达学习 “6.14”事故发生后，监理站及时参加了宁启建设指挥部6月15日组织召开的内部扩大分析会，6月16日又参加了路局常务副局长王峰主持的《全局建设系统安全警示会暨宁启“6.14”事故扩大分析会》。 根据会议精神和华东监理公司及宁启指挥部的要求，监理站于6月19日组织全体监理人员召开《6.14事故学习传达及反思会》。 会上首先学习传达了路局常务副局长王峰在《全局建设系统安全警示会暨宁启“6.14”事故扩大分析会》的讲话精神，重点学习了王局长提出的“九条纪律”；还学习了路局《关于对宁启电化改造工程“6.14”一般D类事故及“6.11”施工险情的处理通报》（上铁建函【2012】746号）和宁启建设指挥部《关于进一步加强营业线（临近）施工安全管理的紧急通知》（宁启复线建指安发【2012】84号文）等文件。 接着全体监理人员进行了讨论和反思。主要讨论自己监理的工点内还存在哪些安全风险和隐患，如何督促施工单位整改消除安全风险隐患等；深