严重药物过敏反应的识别和处理.doc

PAGE  PAGE 5 严重药物过敏反应的识别和急诊处理 衡阳市第一人民医院 421002 魏红江 蒋建春 在每一个医务人员的从医生涯中，都处理过药物的过敏反应。或轻或重，或幸运或不幸。幸运的是药物过敏反应来势凶猛，但因我们及早识别和正确处理，病人迅速转危为安。不幸的是,严重药物过敏反应也会导致一个个鲜活生命的终结。所以能正确识别和处理严重药物过敏反应是每一个医务人员必须要掌握的。 一、概念 严重过敏性反应（anaphylasix）是速发型变态反应最严重的形式。发生发展非常迅速，常常是戏剧性（或悲剧性）和不可预知的。一旦发生会累及多系统,包括皮肤、气道、血管系统和胃肠道。病人可因气道阻塞或不可逆性循环衰竭而突然死亡。（ 70%死于呼吸道并发症， 24%死于循环衰竭。） 二、易发因素 药物过敏反应常由药物的降解产物或杂质引起，通常与用药剂量无关，仅见于少数特异体质病人。特异体质病人即使是使用常规剂量或者极小剂量时同样会发生过敏反应。所以药物不良反应的发生与机体因素及药物因素有关。 1.机体方面因素 特异体质患者发生过敏性休克的倾向性较大，他们的免疫力普遍比较低下，在过敏性环境下机体内会产生大量氧自由基，释放出过敏介质，这些过敏介质可引起平滑肌收缩，毛细血管扩张和通透性增强，粘液分泌，血压降低及组织损伤，从而引发过敏反应的发生。 另外年老体弱患者以及有肝肾疾病的患者，对药物的耐受性差，也容易出现药物的不良反应。 2.药物方面因素－－常见药物 1）抗生素类如青霉素制剂、头孢菌素、链霉素、庆大霉素、四环素、磺胺类药如复方新诺明等；其中由于青霉素和头孢菌素具有强免疫原性，并广泛使用，所以它们是最常见的致敏药物。 2）解热止痛药如阿司匹林、非那西汀等； 3）抗毒素与血清制剂如破伤风抗毒素、异体的血清、人血抗栓酶清白蛋白、及各种疫苗等 4）酶类和激素 促皮质激素、雌激素、胰岛素、链激酶、等。 5）造影剂 含碘的造影剂 6）中草药 中草药的成分本身就比较复杂，包括多种化学成分和辅料，有些中药还含有鞣酸、蛋白质、皂苷、生物碱等，这些均可使机体致敏。另外，溶媒的选择和药物的配伍不当，也可以引起药物的不良反应，导致过敏性休克。中草药针剂应与葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐水混配。原因为中草药针剂与生理盐水配伍后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。 三、病理生理 机体第一次接触抗原（药物）后产生了特异性IgE抗体，抗体残基结合于嗜碱细胞和肥大细胞，机体处于致敏状态。当机体再次接触抗原时，刺激性抗原与特异性抗体IgE结合（这些抗体积聚在嗜碱细胞和肥大细胞内）。这些细胞立即释放一系列介质,包括:组胺、白介素、前列腺素、血栓素和缓激肽。释放到局部和全身,增加粘液分泌、毛细血管渗透性,导致渗出增加,降低血管平滑肌(血管扩张)和支气管平滑肌的张力。四、临床判定 一）病史采集 既往有类似发作史 起病前数小时内曾接触致敏药物 意识障碍的病人，必须询问家属或陪同人员病人有无致敏药物的接触史。 二）临床症状 1、先兆症状 起始症状包括皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒，多发于手、足和腹股沟。泛发性皮肤瘙痒，红斑，风团。患者可会抑郁感、“大祸临头”感，出现痉挛性腹痛、虚弱感或“头重脚轻”感。 2、临床表现 可累及皮肤（荨麻疹和血管性水肿）、结膜（结膜充血）；呼吸系统；心血管系统；消化系统；神经系统。 ① 荨麻疹和血管性水肿是最常见的临床症状 。主要表现为皮肤红斑、风团、瘙痒。 ②呼吸道症状是次常见的表现。症状从鼻、眼、上颚痒、打喷嚏，到轻度气道梗阻以及喉头水肿，更严重的情况导致窒息。病人早期喉头水肿可表现出声音嘶哑、发声困难或喉部异物感。累及咽部、会厌或周围组织可表现为喘鸣、窒息、呼吸困难。当累及下呼吸道时，出现下呼吸道梗阻和支气管痉挛时，病人可主诉胸部发紧感、喘鸣、严重的呼吸困难、紫绀。 ③心血管系统 病人表现心悸，大汗，焦虑不安，黑蒙。脉细速，低血压（收缩压＜90mmHg），循环衰竭休克. ④消化系统 包括恶心、呕吐、腹痛、剧烈腹泻，可能伴有血便。 ⑤神经系统 有时严重过敏反应甚至可原发表现为意识丧失。由于大脑低灌注或介质释放的直接毒性反应,患者可出现头晕、晕厥、癫痫、意识模糊、意识丧失，数分钟内可死亡。 五、诊断 有过敏药物接触史 当记录到2个或以上体内系统(皮肤,呼吸道, 心血管,神经或胃肠道)的反应时,应考虑为过敏性反应。【1】暴露和反应之间的间隔越短,反应越严重。 六、急诊处理 过敏反应的处理包括早期识别、预测恶化,积极的气道、供氧、通气和循环支持。及早识别，迅速正确的处理是抢救的关键。 1、紧急处理常规处理 最关键是立即停用过敏药物，并且注意更换输液皮管（因为残留输液皮管