中医外治法在阿片类药物所致便秘中的应用现状815.doc

中医外治法在强阿片类药物所致便秘中的应用现状 杨丽华 段培蓓 阿片类药物是缓解癌性疼痛的重要手段，在临床上广泛应用，但因外源性阿片除了与中枢神经系统内阿片受体结合而缓解疼痛外，还可与外周神经系统及胃肠道内阿片受体结合引发肠功能紊乱（opioid-induced bowel dysfunction，OIBD），严重限制了阿片类药物的使用。而肠功能紊乱中便秘发生率高达81%，72%的患者至少使用一种泻剂来改善便秘，但1/3患者不满意泻剂的治疗效果[1,2]。可见，便秘是癌症患者额外的痛苦，更是阿片类药物的使用瓶颈[3,4]。中医外治法安全、长效、经济、无创的特点使其在阿片类药物导致的便秘防治上具有明显优势。本文主要对中医外治法在强阿片类药物所致便秘中的应用现状、机理和优势作综合及阐述。 1 阿片类便秘发生机制 1.1 中医病因病机 中医学认为，阿片味辛、苦、酸、涩，性温、燥、有毒，气??走窜，入十二经，对人体的副作用不容小视。阿片类镇痛药作为中枢抑制剂，可降低排便反射刺激的敏感性，使消化道腺体分泌减少，胃肠动力降低，排空延迟[6-8]。“消化道腺体分泌减少”，则“肠道干涩”，“胃肠动力降低”则“大肠传导无力”。张智敏[9]认为口服美施康定(硫酸吗啡控释片)出现的胃肠副反应，中医辨证多为气滞不行或气虚无力、血( 阴) 虚肠道干涩致燥热内结，属虚中挟实之证。再结合大多数病人服用阿片类药物后, 出现倦怠乏力神疲、纳差、腹胀、腹痛、大便干结, 舌质红或暗红,脉弦或弦细数等症状，不难看出，阿片类镇痛药物导致便秘的机理，与中医的“气阴两虚、燥热内结”相似。 1.2 现代医学发生机制 人体内阿片受体主要有μ、k、δ三种亚型，外源性阿片主要作用于μ受体，通过直接作用于中枢、影响外周这两种方式引起胃肠动力和肠液分泌产生改变[10]。从分子角度分析，μ受体调节主要影响Gi/Go蛋白代谢，导致细胞内c-AMP水平下降、钾电导增大、钙电导减小，进而使神经传导减少。动物实验也证实，阿片可使外层纵行平滑肌舒张，内层环形平滑肌张力增加，体外表现为肠道分节运动增强，推进性蠕动减慢。除胃肠动力发生变化外，阿片还可直接抑制由霍乱毒素、血管活性肠肽（VIP）、前列腺素E1（PGE1）以及环磷腺苷诱导的肠液分泌。而这种由阿片介导的分泌抑制又可受到5-羟色胺和肾上腺素能受体拮抗剂的抑制。需重视的是，因人体对阿片类药物肠作用耐受性的产生非常缓慢,所以阿片镇痛治疗过程中肠功能紊乱将持续存在[11]。 2 中医外治法应用现状 2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC，European Association for Palliative Care）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，该指南中明确指出：临床应常规采用轻泻药防治阿片类药物所致的便秘，但尚无证据显示哪种轻泻药的作用显著占优[12]。临床上干预手段繁多，各有利弊。目前治疗阿片类便秘的原则有三点：①保持足够的粪便量以刺激黏膜诱导肠嗜铬细胞释放5-HT。②保持大便松软以利粪便的机械移动。③促进肠道蠕动。但不管是西医缓泻剂、还是中药、中成药的使用，效果均不甚理想[13]。虽然外周μ受体拮抗剂阿维莫泮和甲基纳曲酮在减少阿片类介导的胃肠传输时间方面优于安慰剂[14]。但它们的使用存在一些棘手问题，如与阿片类药物的最佳比例、能否耐受其它泻剂等。 而祖国医学外治疗法以其显著的优势已全方位参与到肿瘤临床治疗过程中，贯穿肿瘤症状治疗的早、中、晚3期[15]。如中药外用具有可绕过肝脏首过效应及胃肠因素的干扰和灭活；缩小个体间及个体内各次用药间的差异；维持较稳定的血药浓度；延长药物作用时间，减少给药次数和总剂量等特点[16,17]。可见中医外治疗法具有安全、长效、经济、无创的特点，在阿片类药物导致便秘的防治方面具有独特优势。 2.1 针刺 杜仪等[18]采用深刺天枢穴结合辨证配穴对阿片类镇痛药物导致的便秘进行疗效及安全性评价，对照组选择乳果糖口服，治疗组除了取双侧天枢穴外，还根据患者的临床症状进行辨证治疗。证型分为脾虚气弱、脾肾阳虚、阴虚肠燥三型，相对应的取穴为气海，足三里（双侧）；关元，太溪（双侧）；合谷（双侧），三阴交（双侧）。结果表明2组治疗第7、14天的便秘量表评分与本组治疗前比较及2组之间的相互比较差异均有统计学意义。每周排便次数方面，治疗组每周排便3次以上的例数明显多于对照组，且多为自主排便，而对照组多为使用开塞露等外用药物进行辅助排便，由此说明针刺能够帮助人体形成正确的排便规律，而非简单的对症治疗。周钰等[19]在防治阿片类药物所致便秘的针灸治疗中，选穴天枢(双侧)、神阙、足三里(双侧)、上巨虚(双侧)、殷门(左侧)，观察组和对照组（口服乳果糖）各25例，结果对照组总有效率92%，针