中医治疗难点分析.doc

PAGE  PAGE 20 第四节 中医治疗难点分析 一、中风（脑梗死）中医治疗难点分析 1.难点分析 脑梗死属于中医“中风”病的范畴，临床上以突然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，言语蹇涩等为主症。目前,对脑梗死的治疗,单纯中医或西医均有局限性。现代医学研究发现，脑梗死病因病机是在高血压、高血脂、动脉粥样硬化等基础上，在情绪变化、活动、寒冷等因素诱发下，导致大脑局部血运障碍产生一系列病理变化，治疗主要从重建血供、抗炎、神经元保护三方面进行干预。药物主要有溶栓剂抗凝剂、抗炎剂、自由基清除剂、神经元保护剂，有一定的疗效，但其副作用、疗效一般等影响运用。 对于中风病的病因病机,目前大多数学者认为本病是由于患者脏腑功能失调，或气血素虚，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度，而导致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、???随气逆，导致脑脉闭阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。病机归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。中风病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。脑梗死的中医药治疗亦具有局限性，如：对于如何使梗死灶迅速再通、以减轻缺氧缺血对脑组织的损害,中医药也力不从心。 据有关资料统计，即使在经济发达的国家和地区，能够接受溶栓治疗的脑梗死患者也只有4-6%。其中，最主要的原因是发病时间窗的限制，以及出血并发症的影响。在我国，有条件接受溶栓治疗的患者就更少。因此，大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。多项研究结果表明，中医药在治疗脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下： 1.1 脑梗死急性期 1.1.1西医指南的尴尬：假设某患者入院时间超过6小时，急查纤维蛋白原不高或偏低，无心脏病史，无低灌注，似乎除了口服抗血小板聚集药物之外，没有什么可以治疗的。目前，在国内活血化瘀中成药针剂广泛的运用于脑梗死患者，疗效是可以感受的到得，但是中医药的循证医学证据一直是中医药临床使用的一块短板。规范化的临床观察评价是非常必要的。还有就是中药疗效的评价。 1.1.2大面积脑梗死急性期多存在脑水肿问题，脑水肿往往是导致脑疝等恶性后果的重要原因，西医固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水药，但该类药物的心肾毒副作用经常会限制其在老年患者身上的使用，还有对于肾衰竭患者，西医除了透析治疗并无更多良策，而中医理论有可能通过活血利水、通腑逐水等手段改善患者脑水肿；或中西医结合，减少甘露醇等脱水剂的用量，以期达到减毒增效的目的。但目前有关中医药抗脑水肿的研究并不多。我们认为这可能是提高中医参与的一个切入点。 1.1.3感染是导致脑梗死患者病情加重，延迟出院，住院费用增加，甚至死亡的一个重要原因。而目前临床上抗生素的滥用导致许多耐药菌的产生，因此抗生素的使用予以严格管理。中医药在抗病毒、清热化痰、清肺泻火等方面疗效显著，将中医药引入感染的预防和治疗将有利于感染的控制和缩短用药时间。 1.1.4严重脑梗死患者还易出现应激性消化性溃疡出血、癫痫持续状态、肺水肿等并发症，均需采取中西医结合的治疗方法。 1.2 脑梗死的预防 1.2.1由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级预防。在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。 1.2.2动脉粥样硬化是导致缺血性心脑事件发生的重要病理基础之一，血栓形成、脂质浸润、炎症、损伤反应、氧化应激等参与了动脉硬化形成和发展的主要过程。目前，抗血小板聚集、调脂及抗氧化应激等药物治疗动脉粥样硬化取得一定效果，但如何切实有效地防治动脉硬化仍然是摆在临床医师面前的难题。我们的临床观察表明，蚓激酶、三七制剂、水蛭制剂等都有明显的抗动脉硬化，稳定斑块作用，如何发挥中医药抗动脉硬化的优势是我们感兴趣的问题。 1.3 卒中单元理念下，早期康复的益处是无用质疑的。针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。 2.应对措施的前瞻性分析 中西医结合治疗脑梗死具有很大的优势：①发挥了中医特长：对脑梗死坚持辨证施治的原则，采用综合救治措施：重视气血失调，痰瘀为患；在采用辨证施治综合治疗措施的同时，强调早期的活血化瘀，痰瘀同治，通腑醒神治则，和急性期后重视