漳州卫生职业学院第27大查房漳州卫生职业学院第27组大查房.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 7 护理查房记录（首页） 科室：N12区 主持人： 记录者： 日期：2015年8月20日查房内容：发热性惊厥参加人员： 李莹莹、王燕娥、苏毓蓉、洪晓萍 查房内容：发热惊厥的护理 主持人：各位老师以及同学们，大家好，感谢大家来参加今天查房。查房的内容是一位发热惊厥的患儿，现在让燕娥给我们介绍一下患儿的病情。 病情介绍： 患儿，魏彬权，男，住院号：N106026,6个月，诊断：发热惊厥，于2015-08-07 21:20入院。以“发热2天，抽搐4次”为代诉入院。入院前2天患儿无明显诱因出现发热，体温最高39.0°C，热极出现抽搐，表现为神志不清，双眼上吊，四肢痉挛样抽动，无牙关紧闭，口周发绀，予挤压患儿手臂，持续约2-3分钟后缓解，就诊当地诊所（具体治疗不详）。今日再次出现抽搐3次，表现如上述，仍反复发热，无畏寒、寒战，无咳嗽，??气喘，无呕吐、腹泻等，予挤压患儿手臂后可缓解，就诊当地诊所。今为进一步治疗，遂就诊我院门诊，门诊拟“发热、抽搐原因待查”收住院。发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往无类似抽搐病史。1个月前因“手足口病”于当地医院门诊治疗，治愈。 入院查体： T36.8°C,P136次/分，R30次/分，Wt9kg,神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率136次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。 入院后予一级护理，配方奶喂养，鼻导管吸氧1L/min，心电监护，腰椎穿刺，予Vit6，降低神经兴奋性，完善相关辅助检查等相关处理。 诊疗过程： 2015-8-8 07:24 患儿无发热，无抽搐，无气喘，无呕吐、腹泻等，查体：T36.6℃，P120次/分，神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦、未见肠型及胃肠蠕动波，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。 2015-08-08 16:03 脑电图回报：正常睡眠范围脑电图。但患儿是6月龄，热程2天，反复抽搐，查体：双下肢巴氏征阳性，结合脑脊液检查压力较高，故目前诊断考虑病毒性脑炎，治疗上予阿昔洛韦抗毒素，甘露醇降颅压处理。 2015-08-09 09:57 患儿仍有发热，体温达37.7°C，偶有一两声咳，伴喉中痰鸣，经口鼻腔吸出较多痰液，大小便正常。查体：T37.7°C,P122次/分，R26次/分，SPO2:99%。神志清楚，精神尚可，呼吸尚平稳。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。患儿生命体征监测稳定，无再抽搐，无气喘，无呕吐等，故予改一级护理为二级护理，转普通病房继续治疗。 辅助检查：2015-08-07头颅CT：未见异常。2015-08-07，临检血液：*血红蛋白107g/L，淋巴细胞比率26.70%，中性粒细胞比率56.60%，*血小板269×10^9/L，*红细胞3.9×310^12/L，*白细胞7.57×10^9L，C反应蛋白2.04mg/L；2015-08-07，生化全套：基本正常；2015-08-07，临检血液：外观 无色透明，混浊度清，潘氏试验阴性（-），细胞计数0.001×10^9/L，多个核细胞0%，单个核细胞100.0%；2015-08-07，生化，*氯 124mmol/L，*葡萄糖3.69mmol/L，蛋白定量155mg/L。 主持人：现在了解该患者的基本情况之后，就让晓萍和莹莹来介绍一下该疾病的相关知识 （一）热性惊厥（洪晓萍） 一、定义： 热性惊厥又称高热惊厥，是小儿最常见的惊厥之一，绝大多数预后良好，发病年龄6月至3岁较多见，一般到6岁后由于大脑发育完善而惊厥缓解，一般发生在上呼吸道感染或其他感染性疾病初期，体温上升过程中大于38℃以上出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，就可以诊断高热惊厥。 二、病因及发病机制： 1.未成熟脑 髓鞘的形成的过程，过多