乙状结肠憩室炎的临床治疗指南.doc

 PAGE 6 乙状结肠憩室炎的临床治疗指南 美国结直肠外科医师学会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS）致力于通过结肠、直肠和肛门功能紊乱和疾病的先进科学、预防及处理以确保高质量医疗。标准委员会是由学会成员中具有结直肠外科专业经验的资深委员组成。该委员会倡导国际间结肠、直肠和肛门疾病的交流。随之而来的是基于最佳可获得证据的临床实践指南。指南是综合性的、非描述性的，目的是提供处理依据而非专科治疗方法。指南是供所有从业者、卫生保健人员以及那些需要了解疾病处理信息，（指南中包涵这些信息）的患者使用。必须理解的是不能认为这些指南包涵了所有恰当的治疗方法，或者排除合理的能获得相同治疗结果的其他方法。专科手术最终必须由医生参照病人当前情况来决定。 临床指南：乙状结肠憩室炎 指南讲述了乙状结肠憩室炎的评估和处理，是基???ASCRS在2000年发表的关于憩室炎治疗方法的指南，另外的相关信息是来自于重新收集和整理了2000年1月到2005年8月已发表的文献。MEDLINE相关检索使用的关键词：憩室炎、肠憩室病、憩室周炎和瘘管。 95％的获得性结肠憩室病在乙状结肠。35％的乙状结肠憩室病的患者近端结肠有病变。憩室病很少发生于盆腹膜反折以下。其发病与年龄相关：30％的60岁以上人有获得性憩室改变，60％的80岁及以上老年人受累。10－20％的憩室病的患者将发生憩室炎。 急性憩室炎的初步评估 对疑似急性憩室炎新病人的初步评估应包括特殊的病史和体格检查；完整的血细胞计数（CBC），尿液分析和腹部平片对临床筛选可能有用。证据级别：V；推荐等级：D。 急性憩室炎诊断的确立通常基于病史和体检发现，尤其是过去证实为憩室炎的患者。但是，许多腹痛病人不能确定急性憩室炎的存在，辅助检查对诊断是正当的。鉴别诊断包括：肠易激综合症，肠胃炎，肠梗阻，肠道炎性疾病，阑尾炎，缺血性结肠炎，结直肠癌，泌尿系感染，肾结石以及妇产科疾病。升高的白细胞计数通常有助于确诊炎症的存在。脓尿可能提示泌尿系感染，血尿可能提示肾结石，腹部平片可显示脏器穿孔所致的气腹或肠梗阻征象。 腹部和盆腔CT扫描通常是评估疑似憩室炎的最恰当的影像学检查。证据级别：Ⅲ；推荐等级：A。 CT扫描是疑似憩室炎且需要影像学诊断的患者的最具特色的检查项目。如果使用经口、经静脉和经直肠对比剂会明显提高准确率。具有高度的敏感性和特异性，且假阳性率低。也可以明确并发症如蜂窝织炎，脓肿，临近器官损伤，瘘管，远处感染性等并发症。CT对憩室炎的阳性预测值：乙状结肠憩室为73％，结肠周围炎症为88％，肠壁增厚7－10mm者为85％，肠壁增厚大于10mm者为100％。初次CT扫描发现的大脓肿可及早经皮引流，缩短住院期。CT扫描病情分级允许选择有效的保守治疗。初次CT扫描严重的憩室炎不仅预示药物治疗失败风险指数上升，而且也预示初步非手术治疗并发症的高发风险。初次CT扫描严重憩室炎的患者随后的并发症的发生率最高。 证据级别和推荐等级 级别证据来源Ⅰ多项设计好的配对分析对比研究；低假阳性和低假阴性错误的随机性研究Ⅱ至少一项设计好的实验研究；高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机性研究Ⅲ设计好的准实验研究，如非随机控制性，对比性研究，单组，术前—术后对比，组列、时间，或配对的病例研究Ⅳ设计好、没有实验的研究，如对比的和相关描述性的以及病例研究Ⅴ病例报告和临床举例 等级推荐等级AⅠ类证据或多项Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类研究的一致发现BⅡ、Ⅲ或Ⅳ类证据和普遍一致的发现CⅡ、Ⅲ或Ⅳ类证据，但无一致的发现D很少或没有系统的有经验的证据对比剂灌肠造影，膀胱造影，超声检查和内镜检查对疑似急性憩室炎患者的初步评估是有些帮助的。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B 在不能行CT扫描时，上述检查可能有帮助。单次对比剂造影可以显示狭窄/痉挛伴粘膜和憩室病变周围情况。憩室炎引起的狭窄通常比癌引起者更长且有规律。也可同时发现瘘管和脓肿。膀胱造影偶尔用于确诊膀胱结肠瘘，但即使瘘管存在也仅显示膀胱壁的增厚。炎性包块的超声检查可用于鉴别脓肿和蜂窝织炎，虽然过度小肠积气扩张会降低超声诊断准确率。急性期内镜检查应用是受限的，可能会加重炎症或造成穿孔。当然，诊断不明确的选择病例行局限的柔性的乙状结肠镜检查可有助于作出准确的诊断。 急性憩室炎的药物治疗 为便于讨论，并发症憩室炎的定义是急性憩室炎伴发脓肿、瘘管、梗阻或游离性的腹腔内穿孔。 非手术治疗通常包括控制饮食和经口或经静脉使用抗生素。证据级别：Ⅲ；推荐等级：B。 急性无并发症憩室炎 保守治疗成功率在70％－100％，10,15,16,28-33无并发症憩室炎如果没有明显的发热、严重呕吐或腹膜炎体