第一篇 第三章 监护手第一篇 第三章 监护手段.doc

PAGE  PAGE 21 第一篇 总论 监测手段 （第一～三节撰写：史珍英 审校：苏肇伉 字数：6138） （第四节撰写：黄继红 审校：苏肇伉 字数：5726） 第一节 心功能 循环系统有创监测 动脉插管监测 静脉插管监测 右房插管监测 左房插管监测 肺动脉插管监测 心排量监测 无创监测 心率、血压、末梢灌注、尿量和血液酸碱度 动脉血清乳酸水平 混合静脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差 近远红外光谱仪 二维及多普勒超声心动图 部分二氧化碳重吸入法 肺功能 临床观察和胸部体格检查 胸部X线检查 动脉血气分析 混合静脉血分压和氧饱和度 无创性动脉血氧的监测 换气功能监测 通气功能监测 呼吸力学监测 肾功能 尿量 血、尿生化指标 尿常规检查 尿比重或渗透压试验 尿酶测定 影像学检查 脑功能 脑血流监测 脑电图监测 脑氧饱和度 目的 原理 方法 临床意义 注意事项 第一节 心功能 一，循环系统有创监测 血管内监测管道插入与经胸心内置管测压，均属有创监测方法。婴幼儿术后置管监测部位包括：体动脉、中心静脉、左心房、右心房、肺动脉，以及导管心输出量测定。 1，动脉插管监测 经动脉穿刺插管通过测压管与传感器相连，与监护仪连接后显示波形与数字。可连续监测病儿的收缩压、舒张压、平均压和波形。 测压传感器定时校零，注意传感器的正确位置(右房水平)。应用淡肝素盐水(每毫升含肝素1个单位)每小时2毫升的速度冲洗动脉管道，管道不允许有气泡或血块。术后48～72小时，如血液动力学稳定则拔除动脉测压管。动脉测压管可用于采集血液标本，进行血气分析和电解质、血糖等其他实验室检查。 2，静脉插管监测 经皮穿刺颈内静脉、股静脉，置入单腔或双腔管，建立中心静脉通道。监测中心静脉压（CVP）及输液给药。CVP部分反映全身有效循环血容量和右心功能。在Fontan术、腔肺吻合术后，实时指导容量补充，了解跨肺压阶差是十分必要的。SVC血氧饱和度，可预测低心排治疗的趋势。 3，右房插管监测 术毕经右心耳置入右房测压管。右房压反映右心室、三尖瓣功能，部分地反映了有效循环血容量。其监测内容：右心功能不全时右房压间接反映了右室舒张末压力和容量，三尖瓣返流或狭窄时，右房压波形出现高大的V波或异常的a波。术后反应性肺动脉高压，残余分流，心包、胸腔积液、气胸、过度通气等，均使右房压升高。 ⑴ 测定右房和肺动脉血氧饱和度阶差，可判断心室水平是否存在左向右分流，并计算分流量。右房测压管的位置可影响血氧饱和度数值，通过胸部放射线摄片可帮助定位。 ⑵ 利用右房管作心排量测定及其它用途，如应用热稀释法测定心排量时，右房管作为注入室温葡萄糖水或盐水的途经。 ⑶ 右房管在新生儿、小婴儿可作为输液、给药、输血的通路。 4．左房插管监测 术毕经右上肺静脉根部置入左房测压管。左房压能确切反映左心前负荷，对右心梗阻性疾病和左右心室不平衡的病儿，左房压是最直接的有效循环血容量指标。左房压且能直接反映左心室及二尖瓣功能。 左房压升高的原因可能为： ⑴ 左心功能不全；左室舒张末压力增高或左室收缩功能下降。 ⑵ 二尖瓣返流及狭窄。 ⑶ 残余左向右分流。 ⑷ 心律失常；房室起搏不同步。 ⑸ 心包填塞。 ⑹ 容量补充过多过快等。 左房压波形有助于了解二尖瓣关闭功能，如呈现异常高大的V波，提示二尖瓣返流，异常a波则反映二尖瓣有狭窄。左房压的监测过程中必须警惕有否气泡、血块滞留于管道中，如遇导管阻塞，应立即关闭测压管，绝不可再冲洗，以防动脉系统栓塞。 5．肺动脉插管监测 术毕经右心室流出道表面，置入肺动脉测压管。术后持续监测肺动脉压力变化，对肺动脉高压、法洛四联症、大动脉错位纠治术后等疾病十分必要。 ⑴ 肺动脉压力对诊断治疗反应性肺动脉高压和肺高压危象具有重要价值，并且能直接观察使用降低肺动脉压力药物的疗效。 ⑵ 肺动脉氧饱和度反映了肌体氧供与氧耗之间的平衡。术后测定肺动脉氧饱和度可间接评估心功能。如肺动脉氧饱和度70％(正常76±％)，可能存在低心排或低氧血症。 ⑶ 术后肺动脉氧饱和度80％或大于右房氧饱和度5％以上，提示心内可能存在左向右分流。但是判断肺动脉氧饱和度时需注意吸氧浓度和各测压管位置，此对判断是否存在残余分流很重要。 ⑷ 测肺动脉一右心室压力阶差。对右室流出道梗阻的病例，术后从肺动脉至右心室拉连续压力曲线，从压力、波形变化了解是否存在残余梗阻。 ⑸ 心排量测定。婴幼儿可选用单腔或双腔带热敏电阻的肺动脉测压导管，监测肺动脉压力的同时测定心排量。带热敏电阻的肺动脉导管置入肺动脉后，末端连接循环监护仪的心排量模块，利用热稀释法行心排量测定，准确了解血流动力学指标，指导强心扩血管药物的应用。此外，尚可通过肺动脉混合血氧饱和度，应用Ficks法计算心排量。 ⑹ 肺动脉测压导管可作为给药