儿童反复咳喘的社区诊疗与管理.doc

PAGE  PAGE 12 综述儿童慢性咳喘的社区诊疗与管理 四川省绵阳市游仙区富乐街道社区卫生服务中心 副主任医师 文福周 【关键词】儿童 咳嗽 哮喘 诊疗 管理 【内容提要】对于咳嗽、喘息时间超过4周的儿童慢性咳喘，需要区分年龄相关的病因分布谱，区分特异性与非特异性咳嗽，遵循一定的流程进行诊疗与管理原则。常见的疾病有支气管哮喘、喘息性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CAV）、胃食管反流性咳嗽（GARC）、气道异物（1-3岁）、心因性咳嗽（＞6岁）等。正确诊断、规范治疗、教育管理是达到儿童慢性咳喘控制目标不可或缺的三个环节。 病例回顾： 患儿，女，4岁5月，主因反复咳喘2年余入院。患儿自2011年秋冬季以来常于感冒后出现咳嗽，喘息，喉中痰鸣。多伴有鼻塞、流涕、打喷嚏，有时还伴有发热，经社区门诊或住院治疗后好转，但间隔1-2月后又再次复发。间歇期无咳喘症状。1周前患儿上症再次复发，咳喘较前加剧，伴有间隙性发热。门诊抗炎、平喘、祛痰、止咳治疗1周症状无明显缓解。 个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，新生儿期健康，出生后无吐奶及呛咳。出身后3月以来曾反复患“湿疹”。未患过重症肺炎、麻疹、百日咳等，无结核接触史。按儿童计划免疫规划接种了疫苗。家族中无哮喘及特应性体质病史。 体格检查：T 38.1℃，R 32次/min,P 102次/min,BP 86/52mmHg。身高96cm,体重16.5 Kg；神志清楚，精神差，可见轻度鼻搧及三凹征，轻度呼吸困难及发绀；咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大；胸廓对称无畸形，双肺闻及呼气相喘鸣音及中小水泡音，呼气时相延长；心率102次/min,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 辅助检查：血常规白细胞11.2×10*9/L,中性粒细胞53.0%，淋巴细胞39.2%，嗜酸性粒细胞6.1%，单核细胞0.7%，血红蛋白123g/L，血小板372×10*9/L.尿常规及大便常规未见异常。胸片：双肺纹理增粗。PEF(呼气峰流速)105L/min；Pa02 8.7kPa，PaC02 5.8kPa，SaO2 0.92。血清IgE 372ku/L. 此例患者临床特点：1、自幼患湿疹，易患感冒??鼻炎；2、除咳嗽、喘息外，较少伴有持续发热、咯痰，不伴有消化道症状等；3、喘息表现为发作性特点，发作间期无症状；4、本次上呼吸道感染为诱因，有感染的全身症状和呼吸系统局部症状。5、无异物吸入史及结核接触史；6、体格检查：生命体征基本平稳，发育正常，上呼吸道卡他，轻度紫绀及三凹征，呼气时相延长及哮鸣音、中小水泡音，心脏、腹部、四肢、神经系统检查未见异常。7、X线胸片：双肺纹理增粗。肺功能FEV1 60-80%、PEF低于预测值25%以上，经1次支气管舒张剂吸入后改善值大于20%；血清IgE升高。故诊断为支气管哮喘、急性上呼吸道感染成立。 诊断：1、支气管哮喘急性发作（中度）；2、急性上呼吸道感染； 治疗：立即吸入沙丁胺醇气雾剂每次100ug，间隔30分钟一次，共3次；吸入沙丁胺醇15分钟后患儿呼吸困难好转，肺部喘鸣音减少，测PEF 140L/min,同吸入前相比增加35%；同时静脉输入琥珀氢化可的松（4-8mg/kg）75mg、氨茶碱75mg（5mg/Kg）、青霉素G 120万U，利巴韦林(10-15mg/kg)150mg每日2次；口服氨溴索糖浆 5ml,每日3次。首诊后的第二日停静脉琥珀氢化可的松、氨茶碱针，改为0.5%沙丁胺醇0.5ml，异丙托溴铵1ml，布地奈德1ml借储物罐吸入，一日2次；第六日病情完全缓解出院。 一、儿童咳喘的诊断思维 咳喘是婴幼儿时期的常见症状之一，其病因多种。诊断应注意以下方面的内容： 1、病史询问要点及注意的内容：注意患儿的年龄阶段（新生儿期、婴幼儿期、儿童期）？喂养情况（母乳还是人工抑或混合喂养，是否支气管异物吸入？是否有食物或药物过敏史）？喘息发作的时间(季节性、早晨/晚上、运动/静息)？喘息发作的特点（间断性/持续性/反复性，发作间歇期症状是否完全缓解）？喘息发作是否有诱因（接触过敏原如花粉、宠物、尘螨等？呼吸道感染、冷空气、空气污染、刺激性化学气体/烟雾、运动等）？既往发作对治疗的反应（尤其是支气管舒张剂的治疗反应如何）？ 2、注意伴随的症状：是否有间断或持续的鼻塞、流涕、打喷嚏？有否过敏性鼻炎？是否伴有皮疹或皮肤瘙痒？如慢性湿疹、荨麻疹等？是否伴有发热、咳嗽、咯痰、气促、呼吸困难等症状？是否伴有腹胀、腹泻、呕吐等消化道症状？ 3、注意其家族史及个人接种史：家族中是否有哮喘病史及其他过敏性疾病史？有否结核接触史？患儿的预防接种史？ 4、体格检查重点关注的