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儿童反复咳喘的社区诊疗与管理
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综述儿童慢性咳喘的社区诊疗与管理
四川省绵阳市游仙区富乐街道社区卫生服务中心 副主任医师 文福周
【关键词】儿童 咳嗽 哮喘 诊疗 管理
【内容提要】对于咳嗽、喘息时间超过4周的儿童慢性咳喘,需要区分年龄相关的病因分布谱,区分特异性与非特异性咳嗽,遵循一定的流程进行诊疗与管理原则。常见的疾病有支气管哮喘、喘息性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CAV)、胃食管反流性咳嗽(GARC)、气道异物(1-3岁)、心因性咳嗽(>6岁)等。正确诊断、规范治疗、教育管理是达到儿童慢性咳喘控制目标不可或缺的三个环节。
病例回顾:
患儿,女,4岁5月,主因反复咳喘2年余入院。患儿自2011年秋冬季以来常于感冒后出现咳嗽,喘息,喉中痰鸣。多伴有鼻塞、流涕、打喷嚏,有时还伴有发热,经社区门诊或住院治疗后好转,但间隔1-2月后又再次复发。间歇期无咳喘症状。1周前患儿上症再次复发,咳喘较前加剧,伴有间隙性发热。门诊抗炎、平喘、祛痰、止咳治疗1周症状无明显缓解。
个人史及家族史:足月顺产,生后无窒息,新生儿期健康,出生后无吐奶及呛咳。出身后3月以来曾反复患“湿疹”。未患过重症肺炎、麻疹、百日咳等,无结核接触史。按儿童计划免疫规划接种了疫苗。家族中无哮喘及特应性体质病史。
体格检查:T 38.1℃,R 32次/min,P 102次/min,BP 86/52mmHg。身高96cm,体重16.5 Kg;神志清楚,精神差,可见轻度鼻搧及三凹征,轻度呼吸困难及发绀;咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大;胸廓对称无畸形,双肺闻及呼气相喘鸣音及中小水泡音,呼气时相延长;心率102次/min,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软,肝脾无肿大,肠鸣音正常,四肢活动自如,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。
辅助检查:血常规白细胞11.2×10*9/L,中性粒细胞53.0%,淋巴细胞39.2%,嗜酸性粒细胞6.1%,单核细胞0.7%,血红蛋白123g/L,血小板372×10*9/L.尿常规及大便常规未见异常。胸片:双肺纹理增粗。PEF(呼气峰流速)105L/min;Pa02 8.7kPa,PaC02 5.8kPa,SaO2 0.92。血清IgE 372ku/L.
此例患者临床特点:1、自幼患湿疹,易患感冒??鼻炎;2、除咳嗽、喘息外,较少伴有持续发热、咯痰,不伴有消化道症状等;3、喘息表现为发作性特点,发作间期无症状;4、本次上呼吸道感染为诱因,有感染的全身症状和呼吸系统局部症状。5、无异物吸入史及结核接触史;6、体格检查:生命体征基本平稳,发育正常,上呼吸道卡他,轻度紫绀及三凹征,呼气时相延长及哮鸣音、中小水泡音,心脏、腹部、四肢、神经系统检查未见异常。7、X线胸片:双肺纹理增粗。肺功能FEV1 60-80%、PEF低于预测值25%以上,经1次支气管舒张剂吸入后改善值大于20%;血清IgE升高。故诊断为支气管哮喘、急性上呼吸道感染成立。
诊断:1、支气管哮喘急性发作(中度);2、急性上呼吸道感染;
治疗:立即吸入沙丁胺醇气雾剂每次100ug,间隔30分钟一次,共3次;吸入沙丁胺醇15分钟后患儿呼吸困难好转,肺部喘鸣音减少,测PEF 140L/min,同吸入前相比增加35%;同时静脉输入琥珀氢化可的松(4-8mg/kg)75mg、氨茶碱75mg(5mg/Kg)、青霉素G 120万U,利巴韦林(10-15mg/kg)150mg每日2次;口服氨溴索糖浆 5ml,每日3次。首诊后的第二日停静脉琥珀氢化可的松、氨茶碱针,改为0.5%沙丁胺醇0.5ml,异丙托溴铵1ml,布地奈德1ml借储物罐吸入,一日2次;第六日病情完全缓解出院。
一、儿童咳喘的诊断思维
咳喘是婴幼儿时期的常见症状之一,其病因多种。诊断应注意以下方面的内容:
1、病史询问要点及注意的内容:注意患儿的年龄阶段(新生儿期、婴幼儿期、儿童期)?喂养情况(母乳还是人工抑或混合喂养,是否支气管异物吸入?是否有食物或药物过敏史)?喘息发作的时间(季节性、早晨/晚上、运动/静息)?喘息发作的特点(间断性/持续性/反复性,发作间歇期症状是否完全缓解)?喘息发作是否有诱因(接触过敏原如花粉、宠物、尘螨等?呼吸道感染、冷空气、空气污染、刺激性化学气体/烟雾、运动等)?既往发作对治疗的反应(尤其是支气管舒张剂的治疗反应如何)?
2、注意伴随的症状:是否有间断或持续的鼻塞、流涕、打喷嚏?有否过敏性鼻炎?是否伴有皮疹或皮肤瘙痒?如慢性湿疹、荨麻疹等?是否伴有发热、咳嗽、咯痰、气促、呼吸困难等症状?是否伴有腹胀、腹泻、呕吐等消化道症状?
3、注意其家族史及个人接种史:家族中是否有哮喘病史及其他过敏性疾病史?有否结核接触史?患儿的预防接种史?
4、体格检查重点关注的
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