分级护理标准工作流程1.doc

PAGE  PAGE 108 分级护理标准工作流程 【特级护理】 护理原则 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救； 重症监护； 各种复杂或者大手术后； 严重创伤或大面积烧伤； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征。 护理要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据病情，正确实施基础护理、专科护理、安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班； 发现病情变化，及时与医师沟通。 基础护理项目 晨间护理：①整理床单位（1次/d）； ②面部清洁和梳头（1次/d）； ③口腔护理（1次/d）。 对非禁食患者协助禁食/水 卧位护理：①协助翻身、有效咳嗽（1次/2h）； ②协助床上移动(必要时)； ③压疮预防及护理； 排泄护理：①留置尿管护理（2次/d）； ②床上使用便器（需要时）； ③失禁的护理（需要时）。 床上温水擦浴（1次/2-3d） 其他护理：①协助更衣（需要时） ②床上洗头（1次/周） ③指/趾甲护理（需要时） 晚间护理：①整理床单位（1次/d） ②面部清洁 （1次/d） ③口腔护理 （1次/d） ④会阴护理 （1次/d ⑤足部清洁 （1次/d ） 8、患者安全管理 【一级护理】 护理原则 1、病情趋向稳定的重症 2、手术后或者治疗间需要严格卧床 3、生活完全自理，病情随时可能发生变化 护理要点 每小时巡视患者，观察病情变化 根据病情，测量生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据病情，正确实施基础护理、专科护理、安全措施 提供护理相关的健康指导 发现病情变化，及时与医师沟通 基础护理项目 1、晨间护理包括生活不能自理和生活部分自理 （1）生活不能自理：①整理床单位（1次/d） ②面部清洁和梳头（1次/d） ③口腔护理（1次/d） （2）生活部分护理：①整理床单位（1次/d） ②协助面部清洁和梳头（1次/d） 2、对非禁食患者协助进食/水 3、卧位护理：（1）协助翻身、有效咳嗽（1次/2h） （2）协助床上移动（必要时） （3）压疮预防及护理 4、排泄护理：（1）失禁护理（需要时） （2）床上使用便器（需要时） （3）留置导管护理（2次/d） 5、擦浴：（1）生活不能自理-床上温水擦浴（1次/2~3d） （2）生活部分自理-协助温水擦浴（1次/2~3d） 6、其他护理：（1）协助更衣（需要时0 （2）床上洗头(1次/周) （3）指/趾甲护理(需要时) 7、晚间护理 （1）生活不能自理：①整理床单位（1次/d） ②面部清洁（1次/d） ③口腔护理（1次/d） ④会阴护理（1次/d） ⑤足部清洁（1次/d） （2）生活部分自理：①协助面部清洁（1次/d） ②协助会阴护理（1次/d） ③协助足部护理（1次/d） 8、患者安全护理 【二级护理】 （一）护理原则 1、病情稳定，仍需卧床 2、生活部分自理 （二）护理要点 1、每2小时巡视患者，观察病情变化 2、根据病情，测量生命体征 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4、根据病情，正确实施护理措施和安全措施 5、提供护理相关的健康指导 6、发现病情变化，及时与医师沟通 （三）基础护理项目 1、生活部分自理 （1）晨间护理：①整理床单位（1次/d） ②协助面部清洁（1次/d） （2）对非禁食患者协助进食/水 （3）卧位护理：①协助患者翻身、有效咳嗽（1次/2h） ②协助床上移动（必要时） ③压疮预防及护理 （4）排泄护理：①失禁护理（需要时） ②协助床上使用便器（需要时） ③留置尿管护理（2次/d） （5）协助沐浴或擦浴（1次/2~3d） （6）其他护理：①协助更衣（需要时） ②协助洗头（需要时） ③协助指/呲甲护理（需要时） （7）晚间护理：①协助面部清洁（1次/d） ②协助会阴护理（1次/d） ③协助足部清洁（1次/d） （8）患者安全护理 2、生活完全自理 （1）整理床单位（1次/d） （2）患者安全护理 【三级护理】 一、护理原则 1、生活完全自理且病情稳定 2、生活完全自理且处于康复期 二、护理要点 1、每3h巡视患者，观察病情变化 2、根据病情，测量生命体征 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4、提供护理相关的健康指导 5、发现病情变化，及时与医师沟通 二、基础