口底蜂窝织炎并发纵膈炎脓胸及心包炎成功抢救一例.doc

口底蜂窝织炎并发纵隔炎、脓胸及心包炎成功抢救一例 建议病情摘要提炼、概括。注意文字格式。 张之龄，徐兵，童小文，朱健 (上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊科，上海200011) 病情摘要： 患者男性，29岁，职员。因“左下后牙、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛10天，加重伴气促1天”来我院就诊。患者于2010年4月9日出现左下后牙区、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛，自服消炎止痛药无效，遂于4月16日来我院口腔外科门诊就诊查血常规：白细胞：19.5*109/L，予头孢西丁钠、奥硝唑治疗3天，上述症状进行性加重，同时出现胸闷、气促。急查X光全景片示左下第三磨牙阻生；面颈胸部CT：左颌下、颈部及胸部软组织肿胀伴皮下积气，故考虑“左侧颌下、颈部及胸部软组织蜂窝织炎”在局麻下行脓肿切排，因患者病程较长，病情加重，于4月19日收住本院急诊病房。既往体健。 入院查体：体温：37.9℃，心率：108次/min，血压：135/84mmHg（1 mmHg= 0.133kPa），呼吸：21次/min；神智清，急病面容，发育良好。张口受限，心律齐，心音强，未闻及杂音。两肺呼吸音响，未闻及干、湿啰音以及胸膜摩擦音。腹软，肝脾肋下未扪及。左颌下、颈部及锁骨下软组织肿胀，压痛明显，各切口均有脓性渗出，恶臭。 诊治经过：入院后不久患者出现气促明显，无法平卧，立即行气管切开术，术后行胸、上腹部CT平扫示纵隔内感染，左下肺渗出多。并急查血常规示白细胞：24*10^9/L，考虑感染进一步加剧，并已扩散入纵隔，形成下行性坏死性纵隔炎，遂转入胸外科作进一步治疗。在基础麻醉加局麻下在胸骨后引流(上至胸骨上凹，下至尖突下各置放引流管一根)，经探查发现胸骨后有一脓腔，有黄色脓液引流出来伴有恶臭，脓腔周围软组织水肿，将脓液吸净后，留置引流管。术后予稳可信、泰能及奥诺星三联抗感染经验治疗。入院第二天复查血常规：白细胞23.3*10^9/L，N95%，Hgb141g/L，予高能量营养支持，抗感染，补充水电解质等治疗。晚上查体发现血压83/70mmHg，剑突下有轻压痛，未特别处理。休克有何措施？本例并非休克而为低血压，为心包炎所致，经心包穿刺放液后血压得以纠正 入院第三天上午查体发现血压85/65 mmHg，复查血常规：白细胞29.8*109/L， Hgb132g/L，予血必净中药加强抗炎，人体白蛋白、血浆，创口冲洗引流等治疗。下午床旁胸片示右下肺片状阴影，双侧肋膈角模糊，床旁B超示双侧中等量胸腔积液，心包少量积液，考虑脓胸，遂行双侧胸腔闭式引流术，改善限制性通气功能障碍，术后双侧胸腔各引流出400ml黄色液体，送常规生化等检查。晚上查体发现血压81/51 mmHg，仍未特别处理。入院第四天上午查体发现氧饱和度93-83%，波动很大，HR115bpm, 血压91/78 mmHg，两肺满布罗音，复查血常规：白细胞32.6*10^9/L；复查床边胸片示心影增大，心包积液；急查床旁心电图，发现全导联ST段非弓背向上型广泛抬高，同时查TnT,心肌酶谱，均正常。请心内科会诊考虑并发急性化脓性心包炎，遂于下午在超声引导下行心包穿刺引流，抽出约淡红色浑浊液体，易凝固，并留置Arrow 导管。晚上8：00心包穿刺放液550ml后，患者症状有明显改善，HR降至90次/min，BP上升至118/71mmHg，氧饱和度98-100%。由此推断患者前几日低血压状态可能为心包炎所致。但随后患者又多次出现氧饱和度下降，心率增快，给予强心利尿等处理，同时提高氧浓度，仍效果差，因患者为重症感染，故考虑有并发ARDS可能。 鉴于患者在行纵隔、胸腔及心包引流术后虽无明显发热，但其血象中白细胞呈持续上升态势，且患者呼吸困难亦出现明显加重目前已予呼吸机辅助呼吸，氧浓度虽已提至80%以上，氧饱和度仅能维持在80-93%之间，同时考虑到患者年纪轻，病情重，故提请全院有关科室大会诊，进一步完善治疗方案。经会诊后各科达成共识 ，最后诊断：1左下颌、颈部蜂窝织炎2下行性坏死性纵隔炎合并脓胸、化脓性心包炎ARDS。治疗方案：1、继续加强引流，清除坏死组织。引流是最重要的，是挽救生命的唯一解决办法。2、高浓度氧可以加重肺损伤，减低氧浓度。3、通过调整呼吸机参数提高氧饱和度，同时加强镇静减少氧耗4、若经济条件允许，抗生素可考虑斯沃、美平及奥诺星。4、激素使感染不易控制，故暂不考虑使用。5、加强营养及免疫力治疗。（全血、血浆、白蛋白、高能营养液及丙种球蛋白） 经上述积极治疗后，患者病情逐渐稳定并趋向好转，多个脓腔逐步关闭，感染亦逐步控制，血象逐渐恢复正常，故予停用呼吸机，拔除所有引流导管。此后未再出现症状反复。抗生素治疗中曾有一度低热，考虑院内感染，曾将万古霉素换为替考拉宁（ 他格适），泰能换为舒普深治疗，奥诺星继续使用，考虑患者长期使用广谱抗生